肾病综合征激素减量最佳方法

肾病综合征

肾病综合征是以大量蛋白尿（≥3.5克/24小时）、低白蛋白血症（≤30g/L）、水肿和高脂血症为主要特征的肾脏疾病，是肾小球疾病的常见表现。

肾病综合征作为一组临床症候群，具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化，甚至治疗方法亦有共同的规律。由于这是多种病因、病理所引起的一组综合征，其表现、机理、防治和预后又各有其特殊之处。因此，特别提醒要在正规医院进行个体化的诊治。

【病因】肾病综合征的病因分为原发性(由于肾脏本身的病变导致)和继发性（指肾脏癌变继发于全身其他系统疾病），不同年龄常见的病因不同。

表1　肾病综合征的分类和常见病因

本章仅介绍原发性肾病综合征。

【肾病综合征的病理类型与临床表现】鉴于肾病综合征的临床特点、治疗、预后与其病理类型密切相关，所以这里把病理类型和临床表现放在一起介绍给大家（所谓病理类型就是指给患者进行肾穿刺所得到的肾脏组织，在显微镜下观察到的微观病变分类）。

典型的肾病综合征患者具有四大临床特点：大量蛋白尿（≥3.5g/24h）、低白蛋白血症（≤30g/L）、水肿和高脂血症。除此以外，不同的病理类型临床特点如下。

⒈微小病变性肾病：这一类型是儿童原发性肾病综合征的最常见类型，占所有儿童患者的80%～90%，成人患者的10%～20%，男性多于女性。典型的病人具有肾病综合征的四大特点，其中15%的患者伴有显微镜下血尿。一般无持续性高血压及肾功能损害。

微小病变性肾病是一种病变程度最轻，预后最好的一个类型，30%～40%的病人在发病后数月内可自发缓解，90%病人对糖皮质激素（就是我们通常所说的“激素”）敏感（指疗效明显），治疗2周左右尿蛋白迅速减少至转阴，血浆蛋白逐渐恢复正常水平，最终达到临床完全缓解。但是，该种类型复发率高达60%，成人的复发率较儿童低，缓解率较儿童也低。

⒉系膜增生性肾小球肾炎：这一类型在我国的发病率很高，约占原发性肾病综合征的30%，男性多于女性，青少年好发。约50%的病人有上呼吸道感染等前驱感染史，部分病人具有典型的肾病综合征的四大特点，多数病人可伴有不同程度的血尿。在显微镜下，按病变程度的不同，又将其分为轻、中、重度，随着病变程度由轻至重，肾功能损害、高血压、对治疗的反应也由轻至重，轻者疗效好，重者疗效差。

⒊系膜毛细血管性肾小球肾炎：该类型占我国原发性肾病综合征10%～20%，男性多于女性，青壮年好发。1/3～1/4的患者在上呼吸道感染后表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，50%～60%的病人表现为肾病综合征的四大特点。几乎所有的患者都伴有血尿。血清补体C₃降低是本类型的特点。该型的病变较重，肾功能损害、高血压和贫血出现早，对激素和其他药物疗效较差，病情往往持续进展至慢性肾衰竭（尿毒症）。

⒋膜性肾病：该类型约占我国原发性肾病综合征的20%，男性多于女性，好发于中老年人。约80%的病人表现为肾病综合征，一般无肉眼血尿。该类型极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓发生率高达40%～50%。

有20%～35%的病人可临床自发缓解，60%～70%的早期膜性肾病对激素和细胞毒药物有效。随着病情的进展，病理变化加重，治疗效果较差，常在5～10年后逐渐出现肾功能损害。

⒌局灶性节段性肾小球硬化：该类型占我国原发性肾病综合征的5%～10%，好发于青少年男性。多数人有典型的肾病综合征的四大特点，3/4患者伴有血尿，确诊时50%的病人有高血压，30%的病人有肾功能减退。该型对激素的反应差异较大，其预后与病人对激素的反应有关，反应好者预后好。

【实验室检查】怀疑肾病综合征时，为了明确诊断，常做以下的检查。

⒈尿常规检查：通过尿蛋白定性，尿沉渣镜检，可以初步判断是否有肾小球病变存在。

⒉24小时尿蛋白定量：肾病综合征患者24小时尿蛋白定量超过3.5g是诊断必备条件。

⒊血浆蛋白测定：肾病综合征时，血浆白蛋白低于30g/L是诊断必备条件。

⒋血脂测定：肾病综合征患者常有脂质代谢紊乱，血甘油三脂及胆固醇升高。

⒌肾功能检查：常做的项目为尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)。根据BUN及SCr升高的多少来判定肾功能是否受损及其受损程度。

⒍电解质及CO₂结合力(CO₂-CP)测定：用来了解是否有电解质紊乱及酸碱平衡失调，以便及时纠正。

⒎血液流变学检查：肾病综合征患者血液经常处于高凝状态，血液粘稠度增加。此项检查有助于对该情况的了解。

⒏血清补体、血清免疫球蛋白：用以鉴别继发性肾病综合征。

⒐肾穿刺活组织检查：有条件应常规进行此项检查，虽然有一定风险，但对诊断、治疗及预后都有极大的帮助。

【并发症】

⒈感染

⑴由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成；

⑵肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使病人全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症，尽管已经有多种广谱抗生素问世，感染仍是导致复发和疗效不佳的主要原因，甚至可造成死亡。

⒉血栓、栓塞：肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，很容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达25%～40%。形成血栓的原因有水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使黏滞度增加、纤维蛋白原含量过高、一些凝血因子增加及使用肾上腺皮质激素而导致血液的高凝状态等。其中以肾静脉血栓最为常见，3/4的病例为慢性血栓，故没有临床表现。此外，还有肺栓塞、下肢静脉栓塞、脑血管和冠状动脉栓塞。血栓、栓塞并发症是影响治疗效果和预后的重要因素。

⒊急性肾衰竭：肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态；部分患者呕吐、腹泻、使用某些高血压药及利尿剂时，可使肾脏血灌注量骤然减少，导致急性肾功能衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管，也可诱发急性肾功能衰竭。

⒋蛋白质及脂肪代谢紊乱

⑴长期低蛋白血症可导致营养不良，儿童生长发育迟缓；

⑵金属结合蛋白的丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；

⑶内分泌素结合蛋白不足可以诱发内分泌紊乱；

⑷药物结合蛋白可以影响某些药物的代谢。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓和心血管病的发生。

【诊断】前面已经反复交待过，第一，凡具备大量蛋白尿(≥3.5g/24h)、低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿及高脂血症四个特征者，即可诊断为肾病综合征，其中前两者为诊断必备条件；第二，在排除继发性肾病综合征的病因后即可作出原发性肾病综合征的诊断；第三，有条件的病人都应该行肾穿刺活检，明确病理诊断类型；第四，由医生询问相关的病史，做必要的体格检查和仪器检查，确定是否存在并发症。

【治疗】如何治疗肾病综合征，是很多患者都会有的疑惑。肾病综合征到底是传统的中医好，还是西医好，有没有一种有效而彻底的治疗肾病综合征的方法？首先特别要强调的是，肾病综合征是一组症候群，原因和类型不同，治疗方法和效果也相去甚远。凡是确诊该病的病人均应到正规的医疗机构接受肾脏内科专科医生的综合治疗，切忌有病乱投医、听信虚假广告以及游医或医托的骗辞，贻误病情，人财两空。

⒈对症治疗

⑴利尿消肿：肾病综合征常用的利尿剂有速尿、布美他尼、氢氯噻嗪、安体舒通等。速尿和布美他尼属袢利尿剂类，利尿效果较强，一般在水肿较严重时应用；氢氯噻嗪为中效利尿剂，属噻嗪类，一般在水肿较轻时应用；安体舒通为低效利尿剂，一般不单独应用，而与前两者联合应用，一方面可增强利尿作用，另一方面因具有保钾作用，可以对抗前两者的排钾作用，有利于防止低血钾。

速尿：为首选药物，一般每次20mg，每日2次口服。如无效，可递增剂量至60～120mg/天，必要时可给以肌注或静注，每日可达120mg。速尿长期(7～10天)用药后，利尿作用大为减弱，故最好采用间歇给药。

氢氯噻嗪：一般25～50mg/次，每日2～3次，口服。

安体舒通：联合用药量常为20～40mg/次，每日3次口服。

值得指明的是：严重低蛋白血症患者，利尿剂效果不理想，而常常难以达到目的。此时给予人体白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压，可以帮助利尿。一般在使用强烈利尿剂之前(如静注速尿)给予静滴白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压，可增强用利尿剂后的效果。

⑵如有感染存在，应给予敏感的抗生素治疗，为应用激素等免疫抑制剂做好准备。注意尽量选用对肾脏损害小的抗生素。

⑶减少尿蛋白：目前已证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物有肯定的保护肾功能、降低尿蛋白和延缓肾小球硬化的作用，在血压许可的前提下，应以大于常规剂量的药量长期服用。

这类药物市售的有贝那普利、福辛普利钠、缬沙坦、氯沙坦钾、厄贝沙坦等。

⑷降压治疗：降压目标——把血压控制在125/75mmHg水平以下。

ACEI和ARB类药物：这类药物对肾脏疾患引起肾素分泌增多而导致的肾性高血压具有良好的降压效果。此外，如前所述，尚有肯定的保护肾功能，降低尿蛋白和延缓肾小球硬化的作用，故为首选的降压药。

钙离子拮抗剂：现在很多研究证实，该类药物除有降压作用外，尚有延缓肾功能恶化的作用。如硝苯地平缓释片（拜新同）、氨氯地平片(络活喜)等。

β受体阻滞剂：如倍他乐克、氨酰心安等。

α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪等均可选用。

⑸降脂治疗：既往对肾病综合征应用降脂措施重视不够，近年来对降脂药物的应用越来越受到重视。常用市售的降脂药有洛伐他汀每次20～60mg，每日1次，睡前服用；辛伐他汀开始口服每日1次10mg，4周内逐渐增至40mg，睡前服用；普伐他汀每日20～40mg，睡前服用；氟伐他汀每日20～40 mg，睡前服用。

⒉主要治疗——抑制免疫与炎症反应

首先需要特别指出，这一部分治疗一定要在正规医院的肾脏内科专科医生指导下进行，自己或非正规医院的指导都可能加重病情甚至出现严重的副作用，所以以下仅作简单的介绍。

⑴糖皮质激素（即通常所说的激素）

在激素应用上，总的原则是：起始足量，减量要慢，维持要长。

起始足量：激素治疗肾病综合征的疗效，与剂量有一定关系。新诊断的病例，开始治疗阶段的剂量要足够大，才能诱导迅速缓解。成人强的松剂量应为每日1mg/kg，口服8周，必要时可延长到12周，激素的应用以全日量清晨空腹顿服为好，以减轻激素的不良反应。

减量要慢：通常用足量激素8周后，尿蛋白消失，就必须减量，可每1～2周减原剂量的10%，当减至每日20mg时，易复发，更应强调缓慢减量，剂量愈少，则减量宜愈慢。只有这样，才能减少肾病综合征的复发。注意激素减量应在医生的指导下进行，切忌自行随意乱减量。

维持要长：按上述方法减量至小剂量时(每日10mg左右)，应再服半年左右。通常用此小剂量激素，其不良反应不大。注意：根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为三型：①激素敏感性（激素治疗8～12周，尿蛋白消失）；②激素依赖型（激素减量到一定程度即复发）；③激素抵抗型（激素治疗无效）。其各型的进一步治疗有所区别。

激素的副作用：长期应用激素可能出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松、神经精神症状、肝功能损害，少数病人还可出现股骨头无菌性坏死。以上副作用仅在少数病人中出现，需加强门诊随诊，及时处理。

⑵细胞毒药物及其他免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，需与激素联用，一般不作为首选或单独治疗药物。

环磷酰胺：是最常用的细胞毒药物，可口服也可静脉注射，累计量达6～8克后停药。主要的副作用有骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

来氟米特、环孢素、吗替麦考酚酯等：均为免疫抑制剂，由于其用法复杂，需在肾脏内科专科医生指导下使用，所以在此不一一详述。

⒊中医中药治疗：是辅助治疗，必要时可与前述西药联合应用。

雷公藤多苷片10～20mg/次，每日3次口服，有降尿蛋白的作用，可配合激素应用，须在肾脏内科专科医生指导下服用。

⒋并发症的防治

⑴感染：使用激素和免疫抑制剂期间病人十分容易并发感染，一旦发现，应及时选用敏感的抗生素，尽快去除感染灶。严重感染难以控制时应考虑减少或停用激素。

⑵血栓及栓塞并发症：当血浆白蛋白低于20g/L时，常存在高凝状态，应开始预防性抗凝治疗，可用肝素钠注射，同时辅以抗血小板药物如双密达莫或阿司匹林等。对已经发生血栓的要尽快溶栓治疗。

⑶急性肾衰竭：如处理不当可危及生命，应及时血液透析。

⑷蛋白质及脂肪代谢紊乱：以治疗肾病本身为根本，但应调整饮食中的蛋白和脂肪的量和结构。

【预后】肾病综合征的预后个体差异很大，决定预后的主要因素是肾脏病的病理类型。微小病变型和轻度系膜增生型预后好，而系膜毛细血管型和重度系膜增生型疗效不佳，预后差。另外，还有一些因素如大量蛋白尿、高血压、高血脂长期得不到控制；反复感染及血栓形成都会影响病人的预后。

【生活指导】

⒈休息与活动：肾病综合征时凡有严重水肿、低蛋白血症者应以卧床休息为主，待水肿消退，体力好转后，可下床活动。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，并减少对外界接触以防交叉感染。应保持适度床上及床旁活动，以防止肢体血栓形成。当肾病综合征缓解后可逐步增加活动，这有利于减少合并症，降低血脂，但应尽量到空气清新之处，避免到空气污浊的公共场合，同时在活动时要避免皮肤损伤，以免引起感染而加重病情。如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。

⒉心理护理：病人常有恐惧、烦躁、担忧、焦虑等心理失调表现，这不利于疾病的治疗和康复。家庭成员和医护人员有责任帮助他们缓解这种心理障碍。要帮助病人树立战胜疾病的信心，明白肾病综合征是可以治愈但需要长期坚持治疗，解除其思想顾虑；要相信病人的各种不适症状，积极寻找原因，解决问题；要鼓励病人生活自理，当病情允许时可以回归工作岗位和社会团体，不要自我封闭。

⒊日常护理：如水肿明显、大量蛋白尿者应卧床休息；眼睑面部水肿者枕头应稍高些；严重水肿者应经常改换体位；胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。同时给高热量富含维生素的低盐饮食。在肾功能不全时，因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔黏膜易致口腔溃疡，应加强卫生护理，用淡盐水漱口，保持室内空气新鲜，地面用84液消毒，每日1次，并减少陪护人员等。

⒋药物治疗的注意事项：由于该病用药很多，注意作出标记，以免错服漏服。用利尿剂后，应观察用药后的反应，如病人的尿量、体重、皮肤的弹性。用强效利尿剂时，要观察病人的循环情况及酸碱平衡情况；在用激素时，应注意副作用，切忌不可擅自减药量或改变用药方式，不可突然停药。一定要遵循肾病专科医生的指导，定期门诊复查，调整治疗方案，方可早日康复。

⒌饮食与营养：由于病人常伴胃肠道黏膜水肿及腹水，影响消化与吸收，应进易消化、清淡饮食，同时注意以下几个方面的问题。

⑴钠盐摄入：水肿时应进低盐饮食，以免加重水肿，一般以每日食盐量不超过3g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。

⑵蛋白质摄入：肾病综合征时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高，使肾小球毛细血管处于高压状态，同时吃进大量蛋白质也使尿蛋白增加，可以加速肾小球的硬化。因此，对于肾病综合征患者应摄入正常量高质量的蛋白质(每天0.8～1g/kg)，至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食(每天0.4～0.6g/kg)。

⑶脂肪摄入：肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等。因此，应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。

⑷微量元素的补充：由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。

【门诊指导】肾病综合征服用激素的病人需要每月复查一次尿常规、肝肾功能、血常规，每3个月复查一次24小时尿蛋白定量，以观察药物的疗效，调整药量，同时观察药物的副作用，及时处理。有的病人长时间不到门诊复查，出现了副作用而不自知，是很危险的，可能会造成严重后果。另外，注意保存好化验单和门诊病历，以备病情进展情况的观察和治疗方案的调整。