糖尿病肾病
糖尿病在全世界以及中国的发病率逐年上升，2000年统计在美国有1800万糖尿病患者，据报道新发现的糖尿病中已有5%的患者已存在糖尿病肾病，在10年后又有30%～40%的患者出现糖尿病肾病。在欧美，糖尿病肾病是终末期肾衰竭的主要原因。在我国，随着糖尿病人越来越多，糖尿病肾病的发生也越来越多。
【定义】糖尿病是一种人体糖和淀粉、蛋白质、脂肪的代谢出现了问题，而以慢性高血糖为特征的疾病。一般将由糖尿病并发的肾小动脉硬化、肾小球硬化及肾盂肾炎，统称为糖尿病性肾脏病变，而其中由糖尿病小血管病变引起的肾小球硬化就是我们常讲的糖尿病肾病。
【病因】糖尿病的发生原因是我们身体内处理血糖的胰岛素产生少了（这是Ⅰ型糖尿病），或者是胰岛素处理血糖的能力变差了或反应迟钝，吃饭以后血糖已经升高，体内产生胰岛素的高峰时间往后延迟了（这是Ⅱ型糖尿病）。糖尿病肾病是如何发生的呢？糖尿病肾病的发生与其他慢性并发症一样，是多种因素综合作用所致，包括遗传因素、血糖控制不佳、摄入过量的蛋白质、高血压、生长激素和胰高糖素分泌过多、脂肪代谢异常、血小板功能亢进、肾脏血流动力学异常、结构异常及吸烟等。
【临床特点】
⑴糖尿病表现：典型病例有多尿、多饮、多食、消瘦等症状，严重者可有糖尿病并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变，多发性周围神经炎等。
⑵糖尿病肾病根据临床表现可分为5期
Ⅰ期：又称肾小球高滤过期。其特点为肾体积增大，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率增加，但生化和尿微量蛋白多阴性。
Ⅱ期：又称静息期。其特点为肾小球基底膜增厚，肾高血流量、高滤过仍存在，尿微量蛋白多正常，但运动后也可在尿中出现。
Ⅲ期：又称隐性期。其特点为持续微量蛋白尿，血压开始时正常，GFR升高。后期血压渐升高，GFR下降。
Ⅳ期：又称临床糖尿病肾病期。其特点为：①蛋白尿。开始多为间歇性，后渐呈持续性。当尿蛋白总量超过3.0g/24小时时，提示肾小球病变进一步加重。②高血压。约75%的患者出现高血压，其血压升高程度与24小时尿蛋白排泄量及糖尿病肾病（DN）发展速度呈正相关。③GFR进行性降低。GFR进行性减低而蛋白排泄率并不减低为其特点。④水肿。多从眼睑开始渐波及全身，严重者可发生多发性浆膜腔积液。
Ⅴ期：又称终末期肾衰期。是糖尿病肾病的终末阶段，特点为GFR下降至正常1/3以下，出现氮质血症，蛋白尿、高血压进一步加重，贫血、肾性骨营养不良、代谢性酸中毒、高血钾、尿毒症性脑功能障碍相继出现，最终死于尿毒症昏迷、继发感染或心血管意外。
【诊断标准】
⒈如何判断得了糖尿病？
除了我们常说的三多（吃得多，喝得多，尿得多）一少（体重减少），还要做血糖化验，正常血糖在3.9～6.1mmol/L。根据世界卫生组织和美国糖尿病协会的诊断标准：⑴空腹（未吃饭时）的血糖大于或等于7.0mmol/L；⑵经口服葡萄糖负荷后2小时测血糖大于或等于11.1mmol/L；⑶在任意时间化验血糖大于11.1mmol/L超过一次。这三种情况都可以诊断糖尿病，须重复测定一次方能确诊。
⒉什么是糖尿病前期？
我们有些病人化验血糖时空腹血糖超过血糖正常值范围，但又在7.0mmol/L以下或餐后血糖超过7.8mmol/L但又在11.1mmol/L以下。这种情况下也会有终末器官损害的危险，经过饮食控制能防止糖尿病发生或延缓糖尿病出现。
【预防及治疗】
⒈如何筛查糖尿病肾病？
Ⅰ型糖尿病患者5年以后就应筛查糖尿病肾病。有糖尿病肾病进展危险因素，如蛋白尿、高血压、血糖血脂控制不佳及吸烟的患者应提早筛查,在青春期开始时的Ⅰ型糖尿病患者应进行糖尿病肾病筛查。Ⅱ型糖尿病一经诊断，就应该开始筛查糖尿病肾病。如第一次筛查未发现糖尿病肾病，以后每年进行筛查。
要做到早期诊断糖尿病肾病，要依靠尿微量白蛋白检查。尿微量白蛋白是广泛接受的糖尿病肾病的筛查实验。微量白蛋白尿的重要性在于它是糖尿病肾病最早的临床诊断指标，需要每年在糖尿病人群中筛查微量白蛋白尿，在肾病的最早阶段将其检查出来。也可以做任意时间尿白蛋白和肌酐比率，或做24小时或8小时尿白蛋白定量，但需注意准确记录尿量，从而准确计算尿白蛋白排泄率。尿微量白蛋白排泄异常升高，目前广泛采用的白蛋白尿的定义是尿白蛋白排泄率为20～200ug/min，相当于尿白蛋白肌酐比率30～300mg/g。此外，尿白蛋白筛查不应该在病人有急性病变状态下进行：如泌尿系感染、急性感染如发热、近期有大强度锻炼、高血压很严重、高血糖未控制等。
2.如何延缓糖尿病肾病进展？
（1）血糖控制：血糖控制的目标：采取多种措施干预使糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbAc1)水平控制在6.5%以下。对于糖尿病肾病患者而言胰岛素治疗是最具保护性的治疗方式。口服降糖药物中除瑞格列奈可以在微量蛋白尿时使用以外，其他口服降糖药物均可以加重肾脏负担，因此不适宜应用。
（2）血压控制：血压升高在糖尿病患者中是非常普遍的，为什么大部分糖尿病患者血压会升高？原因是患者体内肾素血管紧张素Ⅱ醛固酮系统活性增高，精神紧张，吃太咸以致喝水太多，血糖过高，血里镁离子水平下降等等。
3.控制血压对糖尿病病人有何意义？
根据报道，合并糖尿病的高血压患者血压每升高10mmHg，增加以下危险：糖尿病相关死亡1/4，心肌梗死13%，脑血管病13%，外周血管病30%，眼底病变和肾脏的问题10%。所以严格降压比强化降糖的意义更大。
4.如何使糖尿病患者的血压达到良好控制？
⑴首先改善生活行为：如低盐饮食、戒烟、控制体重、运动。
⑵为了使血压达到目标水平，通常在改善生活行为基础上，需要2种或2种以上降压药物联合治疗。血压的控制目标为130/80mmHg；伴有蛋白尿和（或）肾功能不全者，血压的目标为125/75mmHg。
⑶糖尿病高血压治疗药物常规联合应用血管紧张素能转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
⑷如患者年龄高于55岁，合并高血压，或没有高血压但伴有一个心血管危险因素，ACEI就应该常规应用以降低心血管病的发生。
⑸Ⅰ型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾病进展，Ⅱ型糖尿病高血压患者伴有微量白蛋白尿时，ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿，大量蛋白尿时ARB可延缓肾病进展。
⑹若未达到血压目标值，可加用其他降压药物。
⑺无论血压值是多少，Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂。
5.高脂血症治疗：应用他汀类降脂药物治疗使低密度脂蛋白胆固醇小于2.59mmol/L，有心血管疾病史的患者低密度脂蛋白胆固醇水平小于1.81mmol/L。
6.糖尿病肾病的全过程都必须治疗，在刚出现微量白蛋白尿的早期即应开始治疗。Ⅱ型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿推荐用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素能转换酶抑制剂（ACEI），可延迟发展为临床糖尿病肾病。而临床蛋白尿者推荐用ARB或ACEI可以延缓糖尿病肾病的进展。Ⅱ型糖尿病伴高血压、明显白蛋白尿及肾功能不全(血清肌酐＞126 umol/L)，ARB可延缓糖尿病肾病的进展。早期、足量、长期应用ACEI或ARB，是保护Ⅱ型糖尿病伴有微量白蛋白尿或临床蛋白尿者肾功能的关键。
7.饮食疗法：为了延缓肾功能的坏转和减少尿蛋白的漏出，需要限制蛋白质的摄入。具体多少蛋白质尚需进一步研究。另外，糖尿病肾病患者因高血糖口渴、饮食过咸等常常饮水过量，导致水钠潴留，容量负荷过重不得不提前开始透析治疗。所以特别提醒糖尿病肾病患者低盐饮食（每日钠盐摄入2克以内或食盐摄入5克以内）、避免过量饮水（每日摄入总水量包括饮食中的含水量1000～1500ml）。
【预后】糖尿病肾病预后不良，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，一般出现尿蛋白时病程多在10年以上，现已肯定在糖尿病肾病早期有“隐匿期”，肾小球已有病变，但无任何临床表现，唯一改变只是尿微量白蛋白增加。临床糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将进行性下降。约25%的病人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭。从出现蛋白尿到进展至尿毒症平均间隔10年。糖尿病控制不佳，高血糖、高血压和饮食蛋白能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。
【生活指导】临床上诊断出糖尿病肾病之后，病人的饮食必须在原有的糖尿病饮食的基础上做适当的调整，以适合病情发展的需要。与一般糖尿病病人的饮食相同，总热量应该维持日常生活和工作需要。
每日总热量20～35千卡/千克。对蛋白质、脂肪、氨基酸、碳水化合物比例要做适当的调整。碳水化合物比例为50%，蛋白质占总热量到20%，再根据肾功能的情况酌情增减。
严格控制蛋白质的摄入量，否则会加重肾功能的损害。推荐摄入量每天每千克体重6克。可选用麦淀粉饮食，蛋白质仅0.4%～0.6%克，较大米的蛋白质7.8%要少。在此基础上选用高生物效价的蛋白，如鸡、鸡蛋、牛奶等。
限制摄入高磷的食物，如酵母、内脏、全谷类（全麦面，胚芽米等）、豆类、坚果类、蛋黄、巧克力。
脂肪的摄入最好选用植物油。避免食用高胆固醇和高脂肪酸的食物，比如动物内脏、蛋黄、鱼子、猪油、牛油等。
适当限制钠盐。尤其是伴有浮肿和高血压的病人，严格控制钠盐的摄入（每日2～3克）。可选用含钠低的食物，比如牛肉、瘦肉、鸡肉、大白菜、花菜、丝瓜、西红柿等。有浮肿或高血压的病人还要严格限制水分，每日摄入量小于等于1000ml。
忌烟、忌酒，有利于血糖的控制，同时可明显降低蛋白尿发生的危险。
【门诊指导】
⒈当确诊为糖尿病肾病后，积极控制高血糖，是预防糖尿病肾病的前提。定期监测血糖的变化，应使血糖保持在较平稳的水平，不要因为临床症状不明显，就忽视了对血糖水平的控制。
⒉糖尿病肾病的病人，要积极控制高血压以免加重肾脏损伤。对于Ⅰ型糖尿病病人来讲，大部分病人，肾病都是继发于糖尿病。Ⅱ型糖尿病肾病的病人大部分有高血压与糖尿病同时并存，高血压可以明显使糖尿病肾病进一步恶化。因此，患有糖尿病肾病时，严格控制血压是非常重要的，目标血压≤125/75mmHg较好。尤其对Ⅰ型糖尿病病人，如果在肾病早期控制血压，有可能将晚期肾功能衰竭的发展延缓10～20年以上。
⒊高血脂，是另一个促进糖尿病肾病恶化的因素。患有高血脂的病人要积极治疗高血脂，才能达到延缓糖尿病肾病进展的目的。
⒋糖尿病肾病的病人抵抗力逐渐减退，容易合并各种感染。如肾盂肾炎会加重肾脏的损害。很多病人症状不典型，无发热、无尿频、尿急、尿痛，但是，表现为排尿不适，感到腰疼。此时，女病人要提高警惕，有上述症状时，及时到医院检查与治疗。
⒌尽量避免肾毒性药物的使用。由于很多药物需经过肾脏代谢，病人在使用各种药物时，最好咨询临床医生。对于有损害肾脏的药物，应尽量不用，如庆大霉素等。
⒍早期糖尿病肾病如果能得到积极的治疗，是可以逆转的。糖尿病肾病起病隐匿，有10年以上糖尿病的病人，应该密切警惕肾病的发生。早期的糖尿病肾病，通过尿常规检查看不出来，只能定期进行尿微量白蛋白排泄率检查确诊。
⒎建议Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病病人每年都要进行一次体检。
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