系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。一听到“红斑狼疮”这个词，人们就不免会产生一种恐惧感。据考证，之所以这样命名，是源于1828年法国的一位皮肤科医生。他曾经这样描述过一个病人：面部出现像被狼咬过后的不规则红斑。从此便将两侧面颊出现水肿性红斑，鼻梁上的红斑与两侧面颊部红斑相连，形成蝴蝶状的这种皮肤表现称为“红斑狼疮”。这种病好发于生育年龄的女性，多见于15～45岁年龄段，女∶男为7∶1～9∶1。

【病因】系统性红斑狼疮（SLE）的发病原因并不十分明确，目前研究认为可能与以下因素有关。

⒈遗传：有5%～13%的“系统性红斑狼疮”的病人，可在他的直系亲属中找到另一个人患“狼疮”的病人。

⒉性激素：主要表现在两个方面，一是生育年龄的女性系统性红斑狼疮的发病率明显的高于男性；另一方面系统性红斑狼疮的病人常在怀孕后期或哺乳期出现病情加重，因此推测可能与体内雌激素水平增高有关。

⒊紫外线：太阳光照射不但可以使脸上的皮疹加重，而且可以引起病情的复发和恶化。

⒋其他：某些药物、感染、社会和心理压力等等，但都还缺乏有力的证据。

【临床表现】西方有句谚语说：“狼疮无所不能”，很贴切的反映了SLE临床表现的复杂性、多样性。SLE起病时可以表现非常轻，逐渐或突然加重，也有些人一起病就非常严重，并且SLE几乎累及从内到外，从头到脚各个系统器官，就跟狼一样狡猾、凶险。

⒈全身表现：发热、乏力、体重减轻等，这些是SLE常见但容易被忽视的症状。

⒉皮肤与黏膜：大多数SLE会出现皮肤损害，最具有特征性的改变是鼻梁和双侧颧颊部的蝶形红斑。此外，还可能出现口腔内无痛性的溃疡、光过敏、明显的脱发，手遇冷水后出现苍白，然后发紫又变红的现象等。

⒊关节与肌肉：多表现为对称性的多关节疼痛，以指间关节、腕、膝关节常见，可伴有肌肉痛、肌肉无力，但拍片检查看不到骨质的破坏。

⒋神经系统损害：轻的病人可仅有头痛、记忆力的减退，重的可出现抽搐、昏迷等，但需要医生经过检查排除其它引起这些症状的原因。当出现严重的神经系统症状时提示病情危重，有可能危及生命。

⒌血液系统表现：SLE常出现自身免疫性溶血所致的贫血、白细胞减少、血小板减少，同样需先排除其他原因，如治疗SLE的药物。

⒍肺部表现：SLE可出现胸膜炎，表现为发热、咳嗽，主要为干咳，痰不多，严重的可合并胸腔积液，出现胸闷、气短等。

⒎心脏表现：可表现为心肌炎、心包炎、心律失常等。若出项严重的心肌损害，表现为心力衰竭时则提示为重症SLE，预后不良。

⒏消化系统表现：主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。有些病人可出现类似急腹症的表现，少数病人可伴有肝脏的肿大、肝功能的损害和黄疸。

⒐肾脏损害：又称为狼疮性肾炎，表现为蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压、急性或慢性肾衰竭。50%～70%的SLE病人会出现肾脏损害，而进行肾穿刺活检的SLE病人几乎100%都有病理性改变。肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。

【诊断】目前普遍采用的是美国风湿病学院1997年推荐的SLE分类标准（表2）。SLE分类标准的11条中，符合4条或4条以上者，就可以诊断为SLE了。

表2　美国风湿病学院推荐的SLE分类标准（1997年）

需要着重指出的是：SLE必须依靠专业医师进行诊断，随意确定诊断或进行治疗有可能造成严重后果，对病人及其家属造成不必要的伤害。

【实验室检查】由于SLE可累及多个脏器，因此若要明确诊断，全面判断病情，需完善检查。

⒈血常规：SLE活动时血细胞三系当中有一系或多系减少。

⒉尿常规：可有不同程度的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿等。

⒊血生化：肝功能、肾功能等。

⒋血清补体水平：补体C₃明显降低提示SLE病情活动。

⒌自身抗体检查：抗核抗体（ANA）是SLE的筛选检查；抗双链DNA抗体特异性较高，有60%～70%的病人在活动期为阳性，它的滴度的升高或降低与病情活动相平行；抗Sm抗体是SLE具有高度特异性的标志性抗体，有25%～30%的病人阳性；此外，还有抗磷脂抗体等。

⒍其他：如胸片、超声心动图、腹部B超等。

注：在基层医院某些检查，尤其是自身抗体检查并不作为常规检查，因此当病人存在多系统损害的时候要进一步检查排除SLE。

【治疗】

首先要树立战胜疾病的信心，正确认识本病，消除恐惧心理，坚持规律用药，定期随诊。

积极去除影响预后的因素，如严格控制血压，积极预防各种感染，并及时控制感染等。

药物治疗：首先要强调SLE不能根治，恰当的治疗可以使病情得到长期的控制。这要求医生在治疗前，要全面评估病情的轻重程度，权衡利弊，选择治疗方案。

⒈轻型SLE的治疗：轻型SLE症状轻微，仅表现为皮肤黏膜的损害，而无明显内脏损害。可选择口服非甾体类抗炎药、雷公藤或短期局部外用激素等，也可用羟基氯喹或小剂量糖皮质激素。

⒉中、重型SLE的治疗：治疗分为两个阶段：诱导缓解和维持治疗。治疗的目的在于控制病情，阻止和逆转内脏损害。

⑴糖皮质激素：它是治疗SLE的基础用药。一般的标准剂量是强的松每天每公斤体重1mg，最大剂量每天不超过60mg。清晨一次口服，8～12周后在医生的指导下开始逐渐缓慢减量，减量至5～10mg/天时长期维持。当出现狼疮危象时，如急进性狼疮性肾炎、狼疮性脑病、严重的心肌损害、严重的血液系统损害等，可使用甲泼尼龙冲击治疗，就是给予甲泼尼龙每天500～1000mg，加入到5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注（﹥1小时），连续3天为一个疗程。依据病情冲击治疗1～3个疗程，疗程间歇期以及冲击后激素按强的松每天每公斤体重1mg口服。冲击间歇期的长短依据病人的病情而定，治疗过程中需严密监测激素的副作用，尤其是感染的发生。

⑵免疫抑制剂：SLE的治疗不能单用激素，需要同时加用免疫抑制剂，可在治疗刚开始时应用，也可在激素效果不满意时加用。加用免疫抑制剂能够增强疗效，减少激素用量。目前常用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素等，联合免疫抑制剂治疗可以有效地诱导病情缓解，巩固疗效，控制病情复发，改善远期预后。

注：由于免疫抑制剂同激素一样都存在副作用，因此都需要在专科医生的指导下合理用药，不能擅自调整剂量，更不能突然停药。SLE的治疗要求病人要长期随诊，这是治疗成功的关键。

【预后】目前SLE的预后较以前已有明显的改善，10年的存活率已超过75%。急性期的死亡原因主要为多个脏器的严重损害和严重的感染；而远期的死亡原因主要为慢性肾衰竭和药物的副反应，尤其是长期使用大剂量激素及免疫抑制剂者。

【生活指导】

树立乐观、积极向上的情绪，正确对待疾病，建立战胜疾病的信心，生活规律，劳逸结合，预防感染。

饮食上要注意限制盐和蛋白质的摄入，监测血压；注意不吃芹菜、无花果等具有增强光敏感作用的食物，含联胺基团的蘑菇、烟熏食物等也应该尽可能避免。有皮肤损伤的患者不要食用鱼虾类食品。

避免刺激性的外用药物：如青霉素、磺胺等，避免过敏、感染。

避免外来刺激因素：不在阳光下暴晒，避免日光和紫外线等照射(特别户外活动时可加涂防日光药物)。

对于不在病情缓解期的狼疮病人，怀孕存在流产、早产、死胎以及使母亲的狼疮病情恶化的风险，因此建议对这样的病人若怀孕应宜尽早作流产。对无重要脏器损害的，病情稳定一年以上，免疫抑制剂停用半年以上，仅小剂量激素治疗的病人可以怀孕和生育，但需严密监测病情变化。

【门诊指导】

⒈引导患者正确认识本病，遵从正确的医嘱坚持规律服药，切勿自行减药或停药。配合治疗是系统性红斑狼疮病人应该牢牢记住的，这是治疗成败与否的关键。

⒉门诊随诊时，除监测狼疮活动指标之外，还应密切注意药物副作用。