缺血性肾脏病

缺血性肾脏病

众所周知，动脉粥样硬化所致的缺血性心脏病多年来已引起社会广泛重视，但是动脉粥样硬化所致的缺血性肾病，其发病的普遍性和病情的严重性也同样重要，需给予很大关注。缺血性肾脏病是指超过肾动脉管腔的60%重度狭窄或阻塞，肾脏严重缺血导致的慢性进行性肾脏病。随着人口老龄化进程、营养条件改善、生活习惯的改变以及糖尿病、高血压等慢性病的增多，缺血性肾脏病的发病率明显增加。近年来流行病学调查，在50岁以上具有肾功能不全的病人中有22%为缺血性肾脏病。缺血性肾脏病可能是中老年人（尤其老年）慢性肾功能衰竭的重要原因之一。

【病因】肾动脉主干及其主要分支狭窄是引起缺血性肾脏病的主要原因，但不是唯一的原因。任何一种原因引起的肾小球之前的大、中、小各级动脉病变均可引起本类疾病，如高血压引起小动脉肾硬化、动脉栓塞性肾脏病、肾脏血管炎及微血管病变、移植后肾动脉狭窄等。动脉粥样硬化已成为发达国家肾动脉狭窄的主要原因。

【临床表现】

⒈此病多发生于50岁以上个体，全身表现主要与动脉粥样硬化、高血压所引起的症状或并发症有关，常伴心（如冠心病）、脑（如脑梗塞）、外周血管（如颈动脉内膜超声检查发现动脉粥样硬化斑块）等部位动脉粥样硬化病表现。

⒉肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，早期出现夜尿增多，尿常规化验变化轻微，仅有轻度蛋白尿、少量红细胞，肾脏体积渐进缩小，两肾大小常不对称。患者可有或无腹部血管杂音。

【辅助检查】动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄常发生于肾动脉开口处及近段1/3，下列检查将有助于诊断：

⒈超声检查。

⒉放射性核素肾显像检查。

⒊螺旋CT血管造影、磁共振血管造影。

⒋肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的“金指标”。

【诊断】缺血性肾脏病目前尚无统一的诊断标准。主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出诊断。有以下表现者应高度怀疑患有缺血性肾脏病的可能：

⒈年龄在50岁以上的高血压病人（血压正常不能完全排除本病的可能），每天尿蛋白不超过1克者。

⒉多种降压药联合应用，但血压控制不满意者。

⒊不明原因的高血压加重和肾功能恶化者。

⒋使用血管紧张素转换酶抑制剂，如开博通、洛汀新等药物后肾功能恶化者。

⒌老年人不明原因的肾功能衰竭。

⒍B超检查两肾长径相差1.5cm以上者。

⒎腹部听诊可听到脐周血管杂音（听不到血管杂音也不能排除此病）。

⒏反复出现肺水肿者。

当怀疑缺血性肾脏病时，应及时作如下检查：首先，以肾脏超声检查(包括B超及彩色多普勒超声)进行初步筛查；而后，根据肾功能情况选作螺旋CT血管造影或磁共振血管造影检查。上述检查均高度提示本病时，最后进行肾动脉造影确诊，并可同时进行肾血管成形及支架放置术治疗。

【治疗】动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄导致的缺血性肾脏病是可治性的，治疗包括肾脏血管重建治疗（如血管成形术、血管支架放置术及外科手术治疗）及药物治疗。

能否行肾脏血管重建治疗主要取决于肾实质的损害是否已呈不可逆发展。

药物治疗包括降压（慎用或不用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂类药物，小心应用利尿剂）、调脂、控制高血糖及抗血小板治疗等，它们虽能改善相关病症，但是对阻止缺血性肾脏病进展效果甚微。

【预后】大部分缺血性肾脏病可进展为肾衰竭。在肾衰竭的所有病因中，缺血性肾脏病的病死率最高，平均生存期仅27个月，5年生存率约18%，10年生存率约5%，远低于其他原因所致的肾衰竭。今后，随着缺血性肾脏病诊断率的不断提高，以及血管重建手术、介入治疗和药物治疗等措施的不断普及与改进，其预后也将会得到改善。

【生活护理】缺血性肾脏病发生和年龄增长有着明显的关系，并与高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化、肥胖、吸烟因素密切相关。

⒈鼓励病人树立战胜疾病信心，防止焦虑抑郁的情绪影响病情和病人的生存质量。

⒉严格控制高血压血尿酸、血脂和血糖水平，禁用肾毒性药物，比如止痛剂等。

⒊低盐、低脂、清淡饮食，戒烟。

⒋定期进行尿常规、肾功能和肾脏超声检查，同时注意休息，劳逸结合。

【门诊指导】遵照医师的指导按时、按量服药，不可依照自己的感觉调整药量甚至自动停药，以免产生副作用甚至使病情恶化。定期测体重、血压，以便及时发现水肿和血压增高。定期检查尿及肾功能是非常必要的，医师依此可评估病人的肾功能是否稳定或继续恶化，以便及时调整药物并进一步治疗。注意保存好检查单，以备病情进展情况的观察。