孕妇发生的肾脏病

孕妇发生的肾脏病

⒈妊娠期高血压

妊娠期高血压是产科最常见的并发症，也是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一。国外报道的发生率约为7%，我国报道则为9.4%。国外统计因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因。妊娠期间出现的高血压可分为4种类型：即妊娠性高血压、先兆子痫-子痫、慢性高血压和高血压合并子痫。先兆子痫是指既往无高血压和蛋白尿的孕妇，在妊娠20周后，新发高血压和蛋白尿（0.3克/24小时），常伴水肿和高尿酸血症为特征的一组临床综合征。妊娠性高血压是指妊娠前以及妊娠20周前血压正常，在妊娠20周后新发生的高血压［收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg］，蛋白尿和其他先兆子痫特征。如果收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，持续6小時以上，为病情严重的标志。

先兆子痫特征性病理变化在分娩后迅速消退，2～4周即恢复正常。临床特征是妊娠开始血压正常，蛋白尿阴性，而后（通常在孕24周后）出现高血压、蛋白尿和水肿，重者伴头痛、视力模糊、抽搐甚至昏迷。这些异常大多在产后6周内恢复，个别最迟不超过3个月。产后一般不留后遗症。但肾脏病理表现为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）预后相对较差。

治疗：积极控制血压、预防和治疗感染、抗凝、抗血小板聚集、纠正DIC、尽早透析治疗，高分解状态需每日透析，或行持续性肾脏替代治疗。

⒉尿路感染

包括无症状细菌尿、膀胱炎和急性肾盂肾炎。有4%～7%孕妇存在无症状细菌尿。急性膀胱炎常于妊娠中期患病，膀胱激惹症状较明显，而全身症状较少。急性肾盂肾炎的症状急剧，病原菌90%为大肠杆菌，表现为寒战、高热、肾区疼痛，重者可发生败血症、中毒性休克并致肾功能损害，可造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加。

孕妇易发生尿路感染的诱因主要有：阴道外口的细菌污染；妊娠妇女尿中含葡萄糖、氨基酸和某些维生素等营养物质增多有利于细菌滋长；妊娠期间体内有大量孕雌激素促使肾盏、肾盂、输尿管扩张且蠕动减弱，妊娠期或产后导尿；妊娠中期以后，由于盆腔淤血，以及增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易有排尿不畅及尿潴留等。

药物治疗原则：应根据细菌药敏试验选用对胎儿无影响的抗生素，如氨苄青霉素等。临床上对孕妇无症状菌尿者，亦应立即治疗，常用10日疗法；若已诊断为肾盂肾炎，抗生素治疗3周为一疗程。

⒊急性肾功能衰竭（ARF）

⑴肾前性ARF：各种原因引起的出血，使有效血容量不足，造成肾血流量减少所致。若不及时纠正血容量，可发展为缺血性急性肾小管坏死。

⑵急性肾小管坏死：妊娠伴发急性肾小管坏死有2个高峰期：妊娠早期(孕10～12周)：多发生于感染性人工流产后，常因败血症或失血性休克引起。妊娠晚期(常在妊娠34～40周)和产褥早期：多由于产科大失血所致，特别是胎盘早期剥离或隐匿性胎盘后出血；其次可继发于严重的妊娠高血压综合征、妊娠期高血压疾病、胎死宫内时间太长或羊水栓塞。

⑶肾皮质坏死：妊娠期肾皮质坏死多见于胎盘早剥、宫内死胎延滞、严重的宫内出血及羊水栓塞。确定诊断需经过肾活检或肾动脉造影。近年来认为CT对鉴别肾皮质坏死或肾小管坏死有一定帮助。治疗目前尚无有效手段，仅有20%～40%的患者1年内肾功能可逐渐恢复，大部分患者的肾功能不能恢复而进入终末期肾病。

⑷产后溶血性尿毒症综合征（也称为产后特发性肾衰竭）是一种目前尚未找到原因的急性肾衰竭，仅发生在产后，多在产后第一天至数月。突出表现为患者的妊娠及分娩过程均很顺利，也不存在发生急性肾衰竭的危险因素，但产后却发生少尿甚至无尿、高血压，以及肾功能急剧下降，同时伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等。其临床表现与产后溶血尿毒症综合征完全相同。本病的治疗主要在于早期诊断，一旦诊断明确，尽可能的予以早透析。但重症患者需要行血浆置换治疗，这可能是唯一能使本病得到缓解的治疗措施。糖皮质激素冲击治疗可以使一部分患者得到缓解，但有待进一步研究证实。

⑸妊娠急性脂肪肝伴ARF：妊娠期急性脂肪肝伴ARF多发生于初产妇和双胞胎妊娠，于妊娠晚期和刚分娩后出现，其发病率为1/7000～1/16000，病因未明。临床表现为黄疸和严重肝功能损害，常有恶心、呕吐，数日后出现黄疸，逐渐加重，伴剧烈头痛、神志障碍及全身出血倾向且伴有急性肾衰竭。

⑹HELLP综合征：妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征。多发生在重度妊娠期高血压疾病的患者中，发生率约为18.9%。HELLP综合征常常并发胎盘早剥、肝包膜下出血、肾功能衰竭，先兆子痫复发、早产，甚至出现胎儿及孕妇死亡。

本病属于血栓性微血管病，其发病机制的核心为微血管内皮细胞损伤。典型的临床表现为在妊娠期高血压疾病的基础上，出现右上腹部不适、黄疸以及牙龈出血等表现。实验室检查可见贫血，网织红细胞升高，外周血涂片可以见到破碎的红细胞。乳酸脱氢酶升高是溶血的敏感指标之一。本病的处理在于早期诊断早期治疗。糖皮质激素治疗对血小板减少和肝酶升高有一定疗效，但需进一步证实。发生急性肾衰竭，必要时可以行透析治疗。

⑺梗阻性肾病并发ARF：妊娠期由于尿路梗阻而发生ARF较少见。多发生于初产妇、多胎、羊水过多、母体孤立肾。