个人健康档案管理

第二节　个人健康档案管理

一、个人健康档案概念

个人健康档案可简单定义为:记录有关居民个体健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人和家庭一般情况记录档案等。其完整的个人健康档案在社区卫生服务中占有极为重要的地位。

1．个人健康档案是全科医生全面掌握社区居民健康状况的工具

全科医生在实施社区卫生服务中，要向社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务，要正确理解和鉴定居民或病人所提出的问题，就必须充分了解其本人和家庭的背景资料，而只有通过建立完整的个人健康档案才能做到这一点。

2．个人健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录

居民健康的背景资料反映了居民心理、社会方面的问题，具有连续性和逻辑性，可运用于医学教育，有利于培养医学生的临床思维能力和治疗病人的能力。

3．规范化的个人健康档案是宝贵的科研资料

4．完整的个人健康档案还是司法工作的重要参考资料

二、我国个人健康档案的现状

目前，我国的个人健康档案大体包括住院病历、门诊病历、保健卡片等几个彼此孤立的部分。

1．住院病历和门诊病历

主要包括:

(1)住院病历:有①病史:包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史;②体检资料:有头颈、躯干、四肢的检查以及其他必要的物理学检查资料;③实验室检查以及其他资料;④初步诊断;⑤医师签名。

(2)门诊病历:有主诉、现病史、体检和化验结果、初步诊断、处理计划等。住院病历由医院保存，而门诊病历一般由病人自行保存，两部分资料彼此分离。

2．保健卡片

包括:①妇女保健卡片;②婴幼儿保健卡片:有预防接种卡、生长发育卡等;③健康检查资料。保健卡片一般由医院保健部门或门诊部门有关科室保存。

三、个人健康档案管理的原则

社区卫生服务中健康档案的内容应取决于建立健康档案的目的，满足医疗保健等方面的需要;体现卫生服务的原则和特点。这就要求健康档案在形式上统一、简明、实用;在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。

1．完整性

即内容应能反映:①病情、患病背景和潜在的健康危险因素，为诊治疾病和促进健康提供依据;②病情的发生、发展过程，以利教学;③生物、心理、社会三个层次。

2．逻辑性

是指内容的取舍、安排应考虑是否符合逻辑，是否便于归纳、推理。逻辑性强的健康档案便于对病情做出正确的判断，进而制定未来的计划，有利于培养医生的临床思维能力。

3．准确性

是一切资料可利用的前提，不具备准确性的健康档案就没有说服力，亦不可能达到建立健康档案的目的。

4．严肃性

是指记录健康档案必须有严肃认真的态度，只有保证严肃性，方可保证符合以上几个方面的要求;同时，审视健康档案也可洞悉医生或其他医务人员的工作态度及品质。

5．规范化

是交流、传递、评价健康档案的必要条件，从而有利于有关的评估。

四、个人健康档案主要内容

个人健康档案，包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康问题记录。

社区卫生服务中个人健康问题记录可采取以问题为中心的医疗记录(problem-oriented medical record，POMR)。POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。

1．基本资料

(1)人口学资料:如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等。

(2)健康行为资料:如吸烟、饮酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等。

(3)临床资料:如过去史、家族史、个人史(药物过敏、月经史等)、各种检查结果、心理评估等资料。

2．问题目录

所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还可能要影响病人健康的异常情况，可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、异常行为等)。

问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题(见表2-1)，后者则列急性问题(见表2-2)。

问题目录通常置于健康档案之首，以便使医生对病人的情况一目了然。

表2-1　慢性问题

表2-2　急性问题

3．问题描述及问题进展记录

问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S－O－A－P”的形式进行描述。

S:病人的主观资料(subject data):主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用病人的语言来描述。

O:客观资料(objective data):是医生诊疗过程中观察到的病人的资料，包括体检所见之体征、实验室检查、X线等检查的资料以及病人的态度、行为等。

A:评估(assessment):评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。

P:计划(plan):计划也称与问题相关的计划，是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。

SOAP书写范例问题:高血压。

S:头痛、头晕3年，胀痛1个月。

　饮酒、嗜咸饮食。

　父亲死于脑血栓。

O:体胖、话多、急躁。

　血压:24/16 kPa。

　眼底:眼底动脉狭窄。

A:该病人主诉及体检结果可解释为原发性高血压(Ⅱ期)，可能加重并导致心、肾损害甚至发生脑血管意外，宜加强药物控制并追踪观察。

P:诊断计划:①摄胸部X线片，做心电图;②查眼底;③查肾功能。

治疗计划:①降压药;②利尿药;③限盐＜5g/d;④限酒。

病人指导:①避免食入蛋类等富含胆固醇的食物;②减肥。避免食入高糖、高脂食物、限盐，每天运动。

4．病情流程表

流程表以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察。

流程表通常是在病情(或问题)进展一段时间后，将资料做一图表化的总结和回顾，可以概括出清晰的轮廓，以便及时掌握病况，修订治疗计划，制定病人教育计划等。

需要指出的是，并非所有病人的健康档案均有必要设计、记录病情流程表。对患有各种慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有医生感兴趣的病种的病人，才有必要使用病情流程表。除病情流程表外，也可按SOAP顺序描述。

在个人健康问题记录中还应包括会诊和转诊记录以及特殊检查等记录。应将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。

周期性健康检查记录内容包括有计划地健康普查(如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等)，计划免疫(预防免疫接种等)和健康教育。

对特殊人群应另有保健记录:

(1)老年保健适用于60岁以上的老年人。

(2)儿童保健适用于7岁以下的儿童。

(3)妇女保健适用于已婚妇女或20岁以上的未婚女性。

保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。