家庭健康档案及评估

第三节　家庭健康档案及评估

家庭是社会的重要组成部分，家庭健康以及评估也是社会健康的重要方面。

一、家庭功能与家庭功能运作

1．家庭功能(family function)

即家庭周期生存需要、安全需要、社会需要等所具有的协调性作用。

2．家庭功能运作

作为一个完整、幸福、美满的家庭群体，各个成员间互动和日复一日及年复一年完成任务的方式。主要功能运作范围是:满足身心健康的需要，解决问题的方式，冲突的预防性指导等，运作程序为语言和动作性沟通。

二、健康的家庭

家庭是指在家庭社会文化系统内，其成员间具有相互滋润身心、共享时间、空间及金钱等资源的信诺(commitment)。健康家庭是指在其中每一个成员都能感受到家庭的凝聚力，能够提供足够滋润身心的内部和外部资源的家庭。它能够满足和承担个体的成长，维系个体面对生活中各种挑战的需要。

健康家庭具有的特征:①角色关系的规律性及弹性;②个体在家庭中的自主性(individuation);③个体参与家庭内外活动的能动性;④开放以及坦诚的沟通;⑤支持和关心的温馨氛围;⑥促进成长的环境。

三、家庭周期和家庭周期预防

(一)家庭周期特点

(1)随时间变化。

(2)有起点和终点。

(3)家庭有阶段性的发展趋势，每一阶段都有特定的发展课题。

(4)有正常的变迁和意外的危机。

(5)有生物、行为和社会信息的交流。

(二)家庭周期的分期法

主要分为以下八个阶段，具体见表2-3。

1．已婚夫妻无子女阶段

平均2年。主要是与原始家庭脱离，要求彼此性格相磨合，符合社会经济要求。

2．养育幼儿阶段

即孩子出生30个月以内。此时应制定新的计划，以便面对疲劳、经济压力、家庭休闲活动受限制等问题。

3．有学龄前儿童的家庭阶段

即孩子30个月到6年之间。主要是小孩的社会化问题。

4．有学龄儿童的家庭阶段

即孩子7～13岁。孩子在身体、社会、情感及智力上的发展。

5．有青少年子女的家庭阶段

即孩子14～20岁。主要是孩子青春期在性的方面的问题．

6．子女离家阶段

两代关系演变为成人对成人的关系，双亲由关注孩子转化为彼此重新关注，约经8年左右。

7．中年父母阶段

大约15年左右。要重新评估终身目标，安排优先次序，妇女常有情绪危机。

8．老年家庭阶段

历时10～15年，此后因失去职业，与社会脱离，可发生忧虑。

表2-3　家庭周期及发展阶段可能问题表

(三)家庭周期各阶段过渡时期的变化

1．初级变化

初级变化不牵涉到主结构的变化，只是原有状态、行为及学习有轻度改变。这些变化不影响个体自我认知及自我形象的确定。这种变化通常是生活周期中某一阶段内成员的变化。如:孩子出生后生活规律的改变、经济分配改变;家的迁移、重新安排工作或生活;生活模式改变等。

2．继发性改变

主要是指个人状态改变，即重新变为另一种状态。原因是其家庭成员结构变化引起成员人数增减，从而造成个体角色变化。如孩子出生，配偶则变为父母的角色。

(四)家庭周期问题的预防性指导

(1)当家庭周期由一个阶段转入下一个阶段时，与家庭成员共同评价面临的“危险因素”并提出必要的指导性或纠正性意见，称之为预防性指导。预防性指导的目的是:①预防家庭内的压力及冲突;②增进健康和预防疾病;③促进家庭功能的健康发展。

(2)家庭问题的认知和阶段性分隔。阶段性分隔一般分为预期阶段、筛检阶段和症状阶段。比如一个特定的40多岁的男性，在预期阶段可能在考虑职业生涯的改变，事业的成功;在筛检阶段，如果该男性觉得事业成就感不强，且不愿改变生活的危险，加之对外交往较多，很可能发生症状阶段，即婚外情阶段。故我们有设计一个表指导阶段性问题指导表(见表2-4)。

表2－4　阶段性问题指导表

(五)家庭各周期阶段预防性指导事项

1．单人年轻成人

主要注意的是:①和原始家庭的关系及存在何种社会关系;②该年轻人的生活目标。

2．新婚夫妇

主要问题是:①和原始家庭的关系改变如何;②在财产、情感和价值观方面彼此分享的情况如何;③夫妻双方对时间、金钱、外界朋友、事业等看法如何;④配偶之间合作是否默契。

3．第一个小孩诞生

主要问题是:①配偶间的关系有何改变;②父母对子女的责任如何分担;③对子女的行为如何处置;④配偶及其原始家庭之间的关系发生何种改变。

4．有学龄儿童的家庭

主要问题是:①婚姻关系的改变和注意力的转移;②家庭调整对学校的适应情况;③以家庭为单位参与的活动。

5．青春期子女的家庭

主要问题是:①青春期子女如何在责任与自由、依赖与独立之间寻求平衡;②是否讨论性问题;③配偶和原始家庭之间的关系又发生何种变化。

6．子女离家的家庭

主要问题是:①配偶与子女之间存在何种关系;②家庭角色如何改变;③配偶的婚姻关系如何改变。

7．中年期的家庭

由于子女的离家，主要问题是:①过去的夫妻承担父母的责任，现在如何打发时光;②家中成员的失落感发生的情况;③生理改变情况以及随之发生的问题。

8．老化的家庭

主要问题是:①夫妻如何适应退休的问题;②对老年的到来做了何种准备;③家中成员的失落感发生情况;④生理改变以及发生的问题。

四、家庭健康档案

家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复。家庭与居民的健康息息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。社区卫生服务中的家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭卫生保健、家庭评估资料、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案(其形式与内容如前述个人健康档案)，是全科医生实施以家庭为单位保健的重要参考资料。

1．家庭基本资料

家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人的基本资料，建档医生和护士姓名，建档日期等。

2．家系图

家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。

3．家庭卫生保健记录

记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。

4．家庭评估资料

包括对家庭结构、功能、家庭生活周期等的评价。

(1)家庭结构。一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。有单身家庭，由父母及其未婚子女组成的核心家庭，由父母和已婚子女及第三代组成的主干家庭、联合家庭及其他类型的家庭。

(2)家庭成员的资料。基本包括在个人健康档案中。

(3)家庭生活周期。家庭生活周期可分为8个阶段，每一阶段均有其特定的发展内容及相应的问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的转变及意料之外和待协调的危机。全科医生需对每个家庭所处的阶段及存在的问题做出判断，并预测可能出现的转变和危机，进而制订适宜的处理计划并实施之。

(4)家庭功能。家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康及疾病的预防，因而是家庭评估中最重要的内容。全科医生应对每个家庭的功能有所掌握。对家庭功能的评估多采用Family APGAR问卷。

5．家庭主要问题目录及其描述

目录里记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。

6．家庭成员健康资料

同个人健康档案。

五、家庭健康评估

(一)需要进行家庭评估的状况

(1)病患频频地因非特异性的症状来求诊:如头痛、背痛、腹痛、疲劳、失眠等，特别是没有器质性病变的时间。

(2)过度利用医疗保健机构(资源利用过度)或每个家庭成员都经常就诊。

(3)处理慢性病时遭遇难题，如高血压维持药物的顺从性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。

(4)“涟漪”效应(ripple effect):不同的成员出现同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。

(5)情绪及行为方面的问题。

(6)配偶间的问题(婚姻及性问题)。

(7)“代罪羔羊”或“三角关系”(triangulation)，即将家中未解决的压力以情绪转移的状况移至家庭中成员。如小孩。

(8)与生活方式及环境因素有因果关系的疾病，如酒精性肝病、情绪性消化道溃疡等。

(9)促进健康与预防疾病的活动，包括预防接种、遗传咨询及营养指导等。

(10)家庭发展阶段因预期问题而产生的焦虑，如婴儿的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。

(11)危机。包括丧失家庭成员、失业、意外、死亡、战争、分离等。

(二)家庭评估研究资料获得方法及研究程序

(1)与个人交谈或用问卷获得资料。

(2)比较各人资料并进行综合。

(3)了解关于家庭结构资料。

(4)家庭成员互动所得资料，如家庭行为的观察性描述，联合提供和制作资料，测量互动间的个体反应，比较和综合互动间个体反应等资料。

(三)家庭评估条件

(1)由“病人”完成。

(2)调查工具简单明确，受教育较低层次的家庭成员也能理解和提供资料。

(3)短时间内可以完成。

(4)能适用于不同的社会经济或文化团体的病人。

(5)能提供家庭功能各重要成分的完整资料。

(四)家庭评估概要

家庭评估概要包括三个部分，即家庭生活周期、心理层面、社会环境。进行评估时，由评估人询问家庭成员，最后由家庭全科医生进行评估。

1．家庭生活周期

主要询问的问题有:①这个家庭有几个成员;②成员近期住址;③该家庭处于家庭生活周期中的哪个阶段;④这个阶段目前发生了哪些问题;⑤过去该家庭遭遇过哪些重大问题;⑥家庭对这些问题的处理方式是否满意。

2．家庭的社会和心理方面的问题

主要询问的问题有:①谁是这个家庭的决策者;②在这个家庭时期，哪些人应受重视;③家庭成员中，大家各自的期望值是什么，是否已经实现，现在还有哪些期望值;④家庭成员间彼此引起注意的主要因素是什么?⑤家庭成员的个体差异与自我表达方式;⑥家庭成员各自间的容忍度有多大。

3．社会环境

主要包括:①该家庭和亲戚间有多少接触;亲友是否前来帮助解决问题或是前来制造问题;②家庭成员在邻居中是否有很多朋友，成员们参加的社团或团体有哪些;③家庭有无使用社区资源，以后是否还会使用这种资源;④该家庭中，双亲受教育的程度。

(五)家庭评估工具

1．家系图谱

家系图谱是指将家庭的结构性资料及功能性资料用简单的图谱及文字表达，以形成家庭主要问题的直观性解释。目前家庭评估用的家系图谱，除有以往的生物性医学资料外，还有家族以及家庭成员互动关系的资料。主要包括如下:

(1)家庭结构。如家庭组成:有完整的核心家庭、单亲家庭、再婚家庭、三代同堂家庭、扩大家庭以及非家庭成员同住的家庭。不寻常家庭结构:如近亲通婚、多次婚姻。兄弟姐妹经历:包括性别、年龄差距、性格特征、家庭为孩子所制订的计划、父母对性别差异的态度、各个孩子在家庭中的地位等。

(2)家庭周期。目前家庭周期所处阶段:如新婚时期、幼儿时期、青少年家庭时期、孩子离家时期、老年人家庭时期。家庭周期转变或发展阶段的危机。家庭周期中非同时性问题:如早死、延迟离家、年龄差距过大、配偶晚年得子等。

(3)世代间反复出现的模式。包括重复出现的疾病模式:如特别的疾病(高血压)、症状(头痛);重复出现的功能模式:如躯体化、否定(心理状况)和药物滥用等。重复出现的人际关系问题:如冲突、断绝关系。重复出现的结构模式:如离婚、再婚等。

(4)生活经历。包括最近的生活压力来源:如结婚、怀孕、下岗、急性和慢性疾病;慢性生活压力来源:如贫穷、工作环境恶劣、与上司关系等;巧合或出现的有意义日期和暂时性生活事件:如节假日、生日、周年纪念等;文化、社会、经济、政治或环境力量:如迁移、自然灾难、战争。

(5)家庭关系模式。包括家庭中关系的形态:如断绝关系、冲突、疏远、融合;三角关系:如父母与孩子间的三角关系，一般配偶间的三角关系，离婚和再婚家庭三角关系，家庭收养及养育的孩子间的三角关系，多世代间的三角关系;非家庭成员的关系形式。

(6)家庭平衡与失衡。包括家庭结构平衡与失衡:如离婚与再婚后的结构变革;家庭角色平衡与失衡:如生育子女后所表现的角色变异情况;家庭功能平衡与失衡:事件发生后，其家庭功能能否平衡。

2．家庭功能的APGAR问卷

家庭功能的APGAR问卷是Smilkstein G创造的评估家庭功能的工具，本意是希望家庭全科医生在初次接触家庭时，就对家庭情况有个整体的了解，就像给新生儿打分一样，给家庭进行打分。APGAR是代表家庭功能五个部分的首个字母，主要内容是:

A:Adaptation(适应度)，即家庭面临危机或压力时，内在与外在资源的使用情况，以及使用后解决问题的力度。

P:Partnership(合作度)，指家庭成员对问题的决定权以及责任的共享情况。

G:Growing(发展状况)，即家庭成员间经过相互支持而达到生理、心理和社会适应方面的成熟与自我实现。

A:Affection(感情问题)，指家庭各成员间相互关爱的状况和程度。

R:Resolve(亲密度)，是用来代表家庭成员彼此间享受共同的时间、空间和经济资源的承诺(commitment)。

此问卷分为二部分:第一部分为5道封闭的问题，由家庭成员就各问题的满意度分别选择经常、有时、几乎很少三个方面进行选择，分别计分2分、1分和0分。如总分在7～10分之间为家庭功能无障碍，4～6分之间为中度功能不全的家庭，0～3分为重度功能不全之家庭(见表2-5)。第二部分为个人与其他成员关系的调查表，分别选择关系良好、一般和不好(见表2-6)。

该问卷曾被世界各地反复验证，其信度(reliability)及效应(validity)已被肯定。既往在学者的验证中，家庭APGAR与学校成绩及行为、使用治疗药物遵医嘱行为以及父母分成正比，与忧虑、生产及产后并发症呈反比。问卷的缺点是特异性较差，且只能测定“主观上”认为的满意度。

表2-5　家庭APGAR问卷第一部分

表2-6　家庭APGAR问卷第二部分

3．PRACTICE—MCGILL家庭功能评估卷

该表是加拿大MCGILL大学Kellogg Center教授设计的供全科医师使用的评估量表。PRACTICE是8个字的第一个字母，主要内容如表2-7所示，依据表格所提供的资料，由全科医生进行评价。表2-8是家庭总评估表。

表2-7　PRACTICE(主要问题或家庭解决方式)

表2-8　PRACTICE家庭评估表总评估(overall rating)

4．家庭圈(family circle)

Thrower等人于1982年创造出利用心理投射的原理，让家庭的每个成员以主观认知分析将代表每一个成员的小圆圈给予代表其家庭的大圆圈内。越大的圆圈代表的权力越大，圆圈之间的距离表示关系密切适度(见图2-1)。这种家庭圈图优点是简单易给，可用来进行各成员比较，也可作进一步切入问题实质的引子。缺点是初看起来不易理解。

图2-1　家庭圈

注:1-父亲2-自己3-母亲4-小妹5-大妹6-妹婿

5．生态图

“生态图”系由Ann Hartman发展的评估家庭的图形工具，以核心家庭的“家系图谱”为核心圆，探讨与外界的其他单位、机构、人员的相互关系(见图2-2)。

这种生态图有助于指出家庭所处社会环境的基本性质;也可用于治疗;即让家庭成员看与自己有关的环境关系，引导思考的改变等。

图2-2　家庭功能生态图