社区卫生服务的保障制度

第四节　社区卫生服务的保障制度

中共中央、国务院《关于卫生改革和发展的决定》中指出，要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度。国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出，发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围，完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗保险的范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度。

劳动和社会保障部在《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》中对完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施作了具体规定:

一、定点社区卫生服务机构

参保人员选择的定点医疗机构中要有1～2家定点社区卫生服务机构。要实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的一家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。再有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。

二、适当拉开支付比例档次

适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，有统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

三、双向转诊

双向转诊，是指根据病人病情的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转诊治疗过程。《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》要求，探索建立医院与社区卫生服务机构定点协作关系和有效的双向转诊信息沟通渠道。医院应该为社区卫生服务机构转诊提供便利条件，并及时将适宜在社区治疗和康复的病人转诊至社区卫生服务机构。

双向转诊有纵向和横向转诊两种方式。纵向转诊，是指下级医院(社区卫生服务机构)对于超出本机构诊治范围的病人或在本机构确诊、治疗有困难的病人转至上级医院就医;反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人可视情况转至下级医院。横线转诊，是指综合医院可将病人转至同级专科医院进行治疗，专科医院也可将出现其他症状的病人转至综合医院处置;同样，不同类型的专科医院之间也可进行转诊活动。

四、社区卫生服务经费投入

国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出，各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。政府举办的社区卫生服务机构的离退休人员费用，在事业单位养老保障制度改革前，由地方政府根据有关规定予以安排。地方政府要根据本地实际情况进一步加大力度安排社区公共卫生服务经费，并随着经济发展逐步增加。

《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》进一步明确了政府对社区卫生服务补助原则、补助范围及责任划分、补助内容和方式等方面的政策措施。政府对社区卫生服务的补助范围包括:社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家规定离退休人员费用以及公共卫生服务补助。