在我从医学院毕业后所担当过的所有职务中，使我得到最大收益的是做实习大夫。说收益可能是用词不当，因为实习大夫根本没有工资。医院给住处，管吃饭，还给浆洗白制服〔白大褂)；工作时间是每个白天，而且是整个白天；每两天值一次收病人入院和急诊的夜班，而且是整整一夜；根本没有周末这回事。那些时间都是扎扎实实的工作时间。一到晚间，尤其是在冬季，实习大夫忙得甚至比白天还厉害。 我现在对实习期间的记忆因为时间已久而有些迷膜，而且混杂了对其它一些职务的记忆，但是我没有记错，也不是把实习的经历戏剧化，它真是最好的时刻。 没钱花不是大问题。在波士顿市医院哈佛临床实习的大夫没有已婚的，从来也没有。很可能已婚的人只是因为结了婚就被录取委员会排除在外了。也不需要什么零化钱，因为根本没有时间去花钱。但是无论花不花钱，实习大夫都有一个挣零用钱的可靠来源：实习大夫是主要的输血供血员，每品托(约500毫升)25美元。每个月输两三次血就能让我们富富裕裕。还不只如此，麻省1937年定了条法律，每次供血都要给供血员一品托威士忌酒；在波士顿市医院，那一品托是“金婚”牌的。 实习分为6个阶段。每个阶段3个月。实习的人自动地在那个等级王国里升迁，但从这一级升到下一级却像是很大的飞跃。刚来的被称作“低年”(junl。r)，也叫做“学生”(pup)。他的时间都花在收集血、尿、粪、脑脊液、痰，有时还有胸水等标本上，并且做那些实验室的检查——所有归他管的那个病房30个病人的工作。日子是没有完结的；那是长达24小时的历程，要设法完成高年大夫的吩咐。第二阶段3个月是门诊实习大夫(extern)，有两项主要任务：每天早上去门诊，大多数时间坐在桌子旁边聆听那些愿意到市医院门诊的老年病人的倾诉。他们之中只有极少数有急病；有很多是几星期以前出院的病人，回来进行复查的；有些是慢性病的患者，如糖尿病、关节炎、高血压，以及轻度的心力衰竭。门诊实习大夫的另外半天要回到病房做治疗，譬如向静脉内点滴生理盐水，输血，注射胰岛素或肝浸出液，以及注射抗肺炎球菌抗血清。第三个3个月要去街对面的一个大房子，称为南院病房，所有接触性传染病患者都在那里接受照料；有几百个病人，多数是孩子，息有白喉、百日咳、猩红热、水痘、麻疹和小儿瘫等疾病。这里的工作和普通病房里的一样，只是花的时间要多，因为必须穿消毒的隔离衣，戴消毒的手套和口罩，而且从一个床到下个床时，要更换这些衣物。 最后那9个月里包含着对前几个月的奖励：不用执行别人的医嘱，自己有了开医嘱的权力。这些“高年”(senior)负责收病人入院，写病历，做体检，决定吩咐做哪些实验室检查和治疗。 再高的一层是助理住院医生(assistant house physician)，他管着那些高年实习大夫，还在值班的大部分日日夜夜里到外科、神经科和精神病科去应会诊的要求。位于这个王国顶颠的是住院医生(house physician)，他的地位和权力与今天的总住院大夫一样，只是那时只要任职15个月之后就自动地成为住院医生，而今天的总住院大夫却是在四五年之末由竞争的那些人里选出的一个。 穿着白大褂的那些主治医生，一天到晚穿行在连接皮博迪大楼(哈佛两个临床部之一的第四部就在这里)和他们的实验室和办公室的桑代克楼的坡道之间。他们早上10点来这里做例行的查房，和那些实习大夫、医学生在病床间巡视约两三个小时。在下午的其它时间再回来，并且常常一直呆到夜晚，看望他们特别感兴趣的有严重问题的病人。 病房都是长方形，房顶高高的，靠边摆着30张床。到了冬天，每个病房都再加30张帆布床，把屋子填得满满的。床排成两排，一直排到房子的中心。冬天查房比夏天费的时间多，部分是由于重病的病人多，但也由于跟在后面的医生和护士，在挤满了所有空间的病床和床头柜之间走动，所必然带来的困难。 在每个病房的一头都有一个单间，至少在理论上是保留给那些濒临死亡的病人的。但实际上，它被有诣妄的病人占用了，这些病人在夜间的喊叫使其他病人无法入睡。等待死去是在大病房里进行的；每个白天，每个夜晚，都有这种事情。每个病床四周都有些柱子，文着一些带有金属环的白色椎幅。当病人需要做体格检查时，或者濒临死亡时，就把帖峻拉上，把病床遮挡起来。当某个病人死了，将尸体移出病房都有一种仪式，所有的新病人都很快熟悉了。护士长从病房的一端开始很快地挨个病床走过，把床前面的帖峻拉上。你只要在那座房子里，你就会听到帐幅金属圈“n
9
”
、“咱”的声音，一共29响，然后载着尸体的担架车就滚动着离开了它那个四方形的小空间，沿着病房，进入电梯，下到太平间去。在病房中心帆布床上的那些病人，则用活动屏风隔开。病房里的每一个人都懂得这是在做什么。这样做并不是为了伯触动活人的感情，而是为了刚死去的那个人的安宁隐情。 认为不需要把大病房隔开，因为这样病房护士随时就能看到所有的病人。那时，维持医院里公共病房的经费很少，只有住在波士顿私立医院的私人病房的病人，才出得起单问病房和特别护士的费用。但是在公共病房里的病人很少抱怨：他们很快互相结成朋友，已经好转可以起来活动的病人，走到邻近的床旁，友好地闲谈，为病得不能自理的病人喂饭。 在那些病房里所做的事情中，大部分只是住院监护。病人进来的时候几乎都病得很重。在波士顿市医院你根本不用为了住院而去急诊室，除非你感到自己的生命已经危在旦夕。一旦你住了院，用带轮的担架把你推过医院的地道，上了电梯，到了病房，事情就变成了让疾病以此种方式或以彼种方式去完成它的旅程了。要是说住在病床上有点不一样的话，那差别多半是由温暖、住处、食物、关心而友善的照料，以及提供这些条件的护士无可比拟的技能造成的。你是否能活下去，那要取决于那个疾病本身的自然过程。医药没有任何关系，或者关系甚小。 但是，所有的那些医生都忙得要死，整天整夜，做完这事，又做那事，设法来应付。大部分的气力都是为了保证没有漏掉什么，保证诊断确切无误，并保证这个疾病不属于有真正有效治疗的少数疾病之内。 是有少数这种可以治疗的疾病。每当辨别出是这种疾病的时候，它们就成了病房里的紧急事件。 员常遇到也是需要实习大夫做既艰巨又紧迫的工作的疾病，是大叶肺炎。从晚秋到早春是肺炎的季节。为了保证不让某个病房或某个实习大夫因这项工作而负担过重，定了一个办法，称作“肺炎计数”。从急诊室就把肺炎病人依次分送到哈佛、塔夫茨和波士顿大学的病房去。如果某个实习大夫深夜之际突然来了4个大叶肺炎的病人，他就会被弄得焦头烂额。但是他至少知道，其它病房里他所有的同伴都处于同样的困难境地。诊断常常是最简单的部分：病人告诉你，他突然发冷发热，咳嗽，痰里有时带血，胸部有一边疼痛。检查身体的时候，用手指在肺有病的那个部位敲打(叩诊)时，会发现有浊沉的声音，把听诊器放在那个部位上，还能听到呼吸的声音有很特别的改变。有了这些材料，你就能做出预言。如果病人年轻，后果容易预测：急剧的病情要持续10到14天，每天都有高烧，胸部疼痛和咳嗽会加重，在这个时期之末可能会有虚弱和衰竭的表现；这时，突然像在一场雷雨后出现了耀眼的阳光那样，出现了一个人类疾病中最为奇妙的现象——骤然好转(骤降)。患病两星期后，在似乎越来越接近死亡的某一天，在几个小时之内，病人的体温认42度骤然降到了正常。同时，病人会出很多汗，还会说感觉到好多了，并且想吃点什么。病就这样结束了。所有这一切，都有很好的解释。我记得在那个时代，对进程能做出合理满意解释的疾病也只有大叶肺炎。它的病源是成对的球形细菌——肺炎球菌，革兰氏染色能把它染成深蓝色。这种菌的外面有层膜，称为英膜，里面含有一种多搪(一种碳水化合物)，这种英膜的多糖使这种细菌有侵袭的能力，并保护它免于被病人的白血球吞食和杀灭。总共有40多种肺炎球菌，每一种都有自己的一种英膜多糖。这场即将进行的厩杀，开始时是肺炎球菌侵入到肺的那些小泡(肺泡)的腔内，在那里繁殖出来的肺炎球菌的后代向四周播散，直到整个一叶肺都由于堆满了纲菌和此时尚无能为力的白血球而变得坚实了为止。有时细菌进入了病人的血液，发生了“血液中毒”的败血症。这时，约在第10天，病人动用了自己的一种有效抗体，这种抗体在化学上设计得只和那一种肺炎球菌的多糖分子完全密合。这时，血液里有了很多的循环抗体，足以把所有的那些糖全部封固起来，肺炎球菌就败下阵来。肺炎球菌一旦被抗体结合，马上就被白血球扫荡，杀灭，病也就过去了。这个情况就是骤降——体温突然下降，大汗，食欲恢复，瞒杀到此结束。 我们知道有几种情况能改变力量的对比，并且改变了紧急感。有些种类的肺炎球菌的毒力比其他菌种的大，需要迅速治疗。嗜酒者得了这种病之后，比一般人容易发生败血症和重骂的感染。孕妇容易患本病，而且死亡的机会也大些。对老年人，危险性最大。 治疗的办法和我们所知道的病的发生道理相适应：向静脉里注射对莱一种肺炎球菌多搪有特异效果的抗体。桑代克实验室有大多数已知种类肺炎球菌的纯化免抗体。实习大夫首要的紧急任务是弄清肺炎球菌的类型，从而使用恰当的血清。弄清的办法是利用其中常有大量肺炎球菌的痰标本。你只要向一小点痰里加上各种抗肺炎球菌血清，然后用亚甲蓝染色，如果用的血清恰当，一对对肺炎球菌外面的英膜就肿胀起来并染成深蓝色。如果树；运气好，有个合适的痰标本(唾液没有用，它必须是真正咯出来的痰)，而且手头正好有合适的诊断用血清，你就能在几分钟之内做出诊断，并且给芬兰德大夫的实验室打个电话，请他们供给所需要的治疗用血清。如果运气不好，你就得等；两天之内血液的培养可能长出肺炎球菌，然后你才能为它们分类；你也可以把痰标本注射到小白鼠体内，如果痰内有你未能查到(漏过)的肺炎球菌，它们就会在几个小时内在小鼠的腹腔里生长起来，你可以用那种办法去查它的类型。不论用哪种办法，实习大夫必须弄清菌的类型。如果没有把这个任务完成好，根本不要想上床。治疗要根据确切的答案，其它的答案都没有用。知道是大叶肺炎的诊断是不够的，知道细菌是肺炎球菌也不够，你必须弄清它是i型，还是ii型，或其它什么型，否则就完全没有办法去治疗它，只有等待那个疾病走完它自己的路程，此外你什么也做不了。 可是一旦知道了菌的类型，治疗就成了拿手好戏，这是实习大夫所掌握的唯一的一种真正可以治好疾病的方法。 知道了类型，得到了恰当的兔血清，实习大夫就成了本领高强的人。向静脉里非常缓慢地注射那种血清。如果起作用，它就在一两个小时内发生效力。体温下来了；几个小时之前痛苦非常的病人，这时可以安详熟睡了。 虽然并非总是如此，但是常能成功，所以值得为它付出巨大的努力。上级大夫判断一个实习大夫，更多地是看他这类工作的成绩，而不是其它素质。如果你对大叶肺炎病例处理得当，就可能有个好前程，如果不好，就没有。 第二种甚至更需要思想敏捷和确切行动的急症，是糖尿病昏迷。如果能及早发现，并且迅速采取行动，实习大夫就一定能挽救生命。但如果拖延了时间，错误地估计了使用胰岛素和静脉内给液体的迫切性，病人则可能死去。治疗昏迷是要把所有的协助者和指导者都请来的情况之—’。高级的主治大夫从桑代克穿过坡道跑来了，从宿舍里叫来了医学生、住院大夫、各级实习大夫都集中到病床旁边，共同弄清那些细节。 急性心力衰竭也是一个。要做属于三种技术的三件事，它们并不总是有效，从来也不能根治，但如果进行得当，却有近似魔术般的力量，偶尔能把一个看来要死的病人挽救回来。第一是放血，迅速从胳膊的静脉里抽出500毫升血液。只用这个办法就能减轻心脏对付静脉血的负担，从而会减轻呼吸困难。第二是使用毛地黄。给药需要逐步地，而且要极其小心，用加强心脏肌肉力量的粗制毛地黄叶子的制剂(当时只有这种)，用量要足够，但又不能过多，多了能造成中毒——这是老主治大夫们很早以前就掌握了的一种技巧。很不容易自学掌握，有点像烹调。第三是氧气。由放到床边的钢瓶(氧气罐)供氧，如果有个氧气帐子，就用它给氧，否则就用胶布条把一根管子固定在鼻孔里。 然后就是梅毒。梅毒从来不是治疗上的急症。当它到达了它的这个或那个危及生命的时期(例如主动脉因梅毒造成的膨肿——动脉瘤——快要破裂了，或者脑子因梅毒破坏，人已经痴呆了)，这时已为时过晚，已经毫无治疗的办法。能采取行动的时刻，能敏锐地辨认它，做出诊断的时刻，是在它的初期。实习大夫一想到即将做些什么，心里就发休；要几个月甚至几年给予砷剂、汞剂和钮剂，还要担心由于这些治疗而破坏肝脏。过去在波士顿市医院，你必须在诊断为其它一些疾病之前先排除这种被称为“最大的学样者”(学样者是指其表现可类似其他病——译者)的梅毒病。常规地要查查有没有阿一洛氏瞳孔。分两步很快地查：先用你的手电照照病人的眼睛，看瞳孔是否收缩，然后你将手指从远处移向病人，去接近病人的眼，让病人注视移近的手指，这时，看他的瞳孔是否因调节而缩小。如果在第一个试验中它不缩小，在第二个试验中缩小，你就得出了诊断：神经梅毒。我猜想现在的一个繁忙的内科大夫一年也不过能见到一个阿一洛氏瞳孔。阿一洛氏瞳孔已经消遁了，至少目前如此。现在当然仍有梅毒，而且由于现在的性解放，梅毒可能比在过去任何历史时期的社会里都多。但是现在它已经很容易在一期和二期的时候就被治好，只有极少数病人进入那毫无救药、导致死亡、损及脑髓的第三期。这不是医学这个行业的功劳，至少不能都算是它的功劳。这项在公共卫生中完全应该赞许的成就，极其可能是糟糕的医疗造成的，是对那些像咳嗽、头疼脑热等小毛病溅用青霉素的结果。引起梅毒的病菌螺旋体已经处在全国性的青霉素气雾的包围之下，它很少能有机会挣扎出去，引起一个下府(一期梅毒的表现)。梅毒性麻痹性痴呆和脊髓密是过去实习大夫重大的棘手问题；现在它们已经没有了。在波士顿，今天的临床见习医生再也不去查阿一洛氏瞳孔，也不再让病人闭眼双腿并拢站好，看他是否晃动或摔倒(表明有脊髓梅毒)，也不再让病人复述“愿上帝赐福麻萨诸塞州”(当时是这样教的我)了。在1937年，如果一个病人虽然说不好这句话，但还能过得去，他就是患了精神分裂症，如果他结结巴巴邮嚷不出来，他就是患了梅毒性麻痹性痴呆。 在l930年代，波士顿有很多酗酒的人，市医院为他们单打个特殊的病房，约有40个床位。每天夜里都从急诊室送来三四个震额性诣妄的病人。这是实习大夫生活中见到的一种极为悲惨的景象：一些震震颤颤、满是幻觉、暴躁而又神经错乱的男人。危险的是高热。有些这样的病人体温突然升高到43度以上，然后在一阵严重的休克发作之后死去。治疗的办法是用副醛(三聚乙醛)，大量口服，有时也向臀部的肌肉内注射，用的药相当多，几乎用到能造成麻醉的剂量。有发热的时候就用冰袋，还用大量维生素b和肝提取液。但是谁也不能肯定这些东西是不是有好处。对震遁(震额性诣妄的简称)就是这样，我们见到很多因此死亡的病人。 皮博边大楼有个工作中心，那是顶楼上的实验室，那里有显微镜和其他一些设备，用来做血细胞的计数和血的沉降速度测定。每天早上，成排的大便、小便等着“低年”实习大夫去检查，还有为培养血液、胸水和脑脊液的温箱。如果要做比较复杂的化学试验，例如血液里的糖、胆固醇、认为对诊断肝硬化有所帮助的几种不正常的血清蛋白，以及检查血液中的非蛋白氮(肾有衰竭时会升高)，抽出的血液标本就由实习大夫送去医院的中心诊断实验室，那是在邻近的一个大楼的地官子里，占有几个小间。那些比较复杂的细菌学检查，特别是诊断脑膜炎、肺炎和败血病的细菌学检查，都由桑代克的某个研究实验室去完成。 皮博迪的实验室是实习大夫和医学生汇集的地方。靠近门口里面的桌上放着一个很大的记录本，上面记载着楼下那些病房里所有病人的姓名和初步的诊断。不断有人匆忙地从门口进进出出，手里拿着成架的试管，胳膊下夹着参考杂志的人们互相碰碰撞撞。 皮博迪有一个秘书，坐在靠着这个实验室的一间小办公空里，她把每天出院的所有病人的详细病情摘要用打字机打出来；对死亡的病人则更要仔细详尽。每个星期五的下午，住院大夫和主治大夫都要和医院里的某个病理大夫会面。仔细检查死亡病人逐日的记录，寻找差错。 在我做低年实习大夫的头一个月里发生了一起最为严重的差错，可能是我亲身遇到的最严重的差错。有个年轻的黑人音乐师入了院，病史说他上个星期有过严重的发冷发热。那时正是肺炎的季节，高年实习大夫怀疑他是大叶肺炎，但是体格检查却没有发现什么异常。要我在为他取血做常规血球计数时，弄点痰的标本。他迷迷糊糊地想睡，情绪淡漠，不咳嗽，也咯不出痰来。我拿着盘子接着去取单子上列着名字的其他住院病人的血标本，然后在接近中午的时候，回到楼上的实验室里去做那些检查。他的血色素低得惊人，我给病房挂了电话，告诉说这个病人有重度的贫血。然后我就检查他的血液涂片。我从来没有见过像这样的血片：几乎每一个红血球里都有染成蓝色的小体，看上去和教科书里疟疾的图完全一样。血液病医生穿过坡道来看了一下，然后就到下面的病房去取他们要的血液标本。很快，大家都来了，所有的住院大夫，所有的主治大夫，所有的医学生。似乎波士顿的人从来没有见过疟疾似的。 后来，我们有些明白了。这个病人承认有海洛因瘾，常去一些集会，在那里轮流共同使用一个针管和针头。在这些人之中，一定有一个是这个病的来源、可能是从城外来的一个人。 整个下午，来这个病房看这个病人的人络绎不绝。病人越来越嗜睡，刚到晚上他已经深度昏迷，不到一小时就长眠不醒了。他得的是最恶性型的疟疾，有疟原虫寄生的红血球聚集到一起，堵塞了脑内的小血管。如果他没有引起临床上那么大的兴趣和强烈的注意，在那天早上刚做出诊断之后立即给他奎宁，他就有可能活下去。在市医院的病房里，治好一个病，或挽救一个生命的机会，并不经常惠顾。这一次是来了，但又走了。那位住院大夫回到自己的屋里，拿来奥斯勒的《内科学》，翻到疟疾一章。他大声地对聚集在场的实习大夫和住院大夫读了起来，头一句话的大意是：如果一个医生让一个疟疾病人在没有服用奎宁之前死亡，就是他的医疗事故。 临床四部把自己看成是波士顿市医院内最好的单位，是波士顿城所有教学医院最优秀的精华。我们说自己是铁打的汉子。夜间，皮博迪顶楼实验室的灯光从来也没熄灭过，住院大夫和实习大夫从来都不睡觉。过了一阵子，我们设法谈明白，并且从深深的犯罪的感情中解脱出来，而略微松了口气地只感到十分丢人。我们大家都自我安慰：脑性疟疾常常进展极快，用多少奎宁都没有多大效果。但是那个印象却无法抹掉：那一群穿白制服的大夫在那个极其使人感兴趣的病人床旁走来走去，抽取血液。讨论来，讨论去，但是在末尾，没有采取任何行动。那真是哈佛的一个不幸的日子。
