1958年，我做满了病理科主任的4年任期，换到另一个职位上，也就是换了另一个世界。布列维医院内科主任，也是纽约大学内科学系的主任蒂勒特博士(w皿仰s．tmen)在65岁时退休了，人选委员会正要找一个接替的人。没有让我参加这个委员会，这使我很惊奇，因为内科和病理科互相依赖的研究关系一直很密切，这既是历来如此，又是这两科都对疾病的机制感兴超所造成的。我认为我的科应该有个代表参加决定。当我正想找入选委员会表示异议的时候，委员会却找到了我，问我是否愿意接受这个职务。 我不答应，但是很轻声轻气，因这我怕他们真信了我的异议。我提出来，大家都看到我已经和临床离得很久；而且过去我在小儿科、神经科和内科的经验都差不多；我说到人选委员会应该到各处寻求更有资格的人。但这时我却又大声大气地说，如果他们真想叫我做，我马上就上任。 并不是我在病理科感到不满意。我很满意，很喜欢这个职务，也很喜欢这个科。它是我一生中美好的时候，我愿意终生留在病理学教授的职务上；但是去主持布列维临床的机会却让人无法抗拒。 布列维很像波士顿市医院，是一组开始散架的古老建筑，长长的大病房住满了纽约市病最重、人最穷的居民。纽约市给这个医院的经费不足，但却要求它不能像曼哈顿的其他医院一样，而是只要病人上门，就要收留入院，在1958年，这里的内科临床由纽约大学、哥伦比亚大学和康奈尔大学3家负责：临床三部和四部由纽约大学负责，在布列维院内古老的c sld大楼里，朝南，面向东河，占4层楼房；哥大负责一部，康奈尔负责二部，每部有两个病房。这3个学校在房舍空间和争取威信方面时有竞争，有时还很激烈；但是另外两位主任——医学学术上广泛受人尊敬的哥大的里查兹(d1ckenson r亿hards)和康奈尔的阿尔米(thoma
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1my)，都是我的好朋友。最难的问题是纽约大学内科的临床四部，它一直由医学进修学院管理。这个学院是纽约大学的另一个部分，它的临床专业人员都定在几个街区以外古老的进修医院里。多年来它为非专科开业医生开设复习提高课程，让他们在学年里分批下到病房来，每批几个星期。但是病房里没有轮转的医学生，也没有多少进行科学研究的地方和设备。我的任务是把四部和三部组合在一起，成为一个纽约大学的内科临床，并且把4层楼的大约120张病床都用于医学生、实习大夫和住院大夫的教学和训练。开始时就觉得这是个很难办的工作，感到随时会遇到不愉快。这里有两个不同的任务：一个是医学生的教育，一个是毕业后的进修教育，它们似乎互不相容。它们是两组专业人员：一组致力于医学科学的基础方面，有建立更为深入广泛的研究室的雄心；另一组所注意的几乎只是实地行医；这两组人之间容易发生争执。除此之外，当时还有个最糟的问题，和行医的收入有些关系：靠布列维的北面要盖一个医院，收医生自己的私人病人，方案已经有了，将来老的进修医院也要搬进去，但把医院的名字改为大学医院。只收四部的医生的私人病人?还是只收三部的?还是两部的都收?新医院里的床位该怎么分配2医生的收入和它真有关系。 还有个问题。纽约大学还有个康乃尔和哥伦比亚所没有的最困难的任务，是管理布列维精神病中心的另一组病房，称为精神医学部。它的床位住的是同时既思精神病又患内科病的人——来到布列维，患有肺炎、脑膜炎、心脏病、糖尿病，或其它内科病的精神分裂症、躁狂抑郁症、酒瘾以及老年患者。他们既需要内科医生，也需要精神病医生的诊疗。这些病房也必须和纽约大学的其它临床部门组合在一起，用于教学和研究。 这是个很大的任务，我和纽约大学教员中我所有的朋友都没有完成它的信心。大家认为不论搞什么改革，随时随地都会有学术上的争吵，会有来自四面八方的阻力。但是后来看到，它并不难。我在位8年，在当时那是我的一个纪录。我离开那个职位(当时还有点勉强)是因为去做医学院的院长。 所以能做好，是因为那些事所涉及的那些人的素质。这两组人虽然承担不同的任务，但是他们的高级大夫都(只有少数例外)是他们从事的那个方面的卓越能手；此外，还有很重要的一点，他们多数是在布列维受的训练，在这里成长起来的，他们留在那里，是由于他们在这个医院里的事业。著名的肾科学专家法伯(saulfarber)和发现免疫反应中重要成分“转移因子”的劳伦斯(sherwood ijawrence)，都是我最亲密的朋友，也是我所遇到的最好的临床医生一科学研究家，这些人和他们的同事都热爱布列维这个医院整体，那两个单位几乎在一夜之间就变成了一个工作单位。 我在理论医学许多方面的混合背景，对我做这个科主任可能也有益处。大家都不会觉得我有所威胁。大家承认我对传染病和免疫学有些认识，但是无法设想我会在一夜之间变成一个能在纽约大学内科里支配各个分支和专业的枢密顾问官。大家也很清楚我不能摇身把自己变成开业的大师，去接管新医院的那些病床。 在以后的几年里，这个科逐渐扩大，成了一个相当大的、有实力的临床一研究组织。有几层没有使用的房间，有些是很久以前任结核病人的，这时改成了可使用的研究实验室。有一些实验室放在医学院大楼之内，还有些放在后来盖好的大学医院里。它成了当时的一个大科，有60多个实习大夫和住院大夫和比这个数目还要多的博士后和研究助理人员。到了1966年，这个科的一些年轻临床研究人员和教师，被每年一度的大西洋城5月美国临床研究协会年会邀请在青年讲坛发言，其数目足以和来自国内各处以研究为方向的大学的竞争者的数目相当。那些年，在大西洋城的节目里有篇文章，对于医学学术成就来说非常重要，是前程阶梯上重要的一级。大西洋城后来变成赌博中心，这个会却仍然按计划进行，不过换在其它城里。每一年它仍然正式宣布“大西洋城大会”要在旧金山，或华盛顿，或在什么地方举行。 在布列维期间，我最感兴趣的巡视病房是在精神医学病房。过去这些病房被教师、病房大夫和学生看成是个“西伯利亚”，但是在仔细考查之后，它们却成了教学问题的“金矿”，是布列维医院范围之内最能启迪智慧的地方。由于精神错乱在家中或在纽约的街道上无人照料被送来医院的一些人，似乎思了一些普通常见的疾病，但是后来却发现在精神病之外还有另外一种特别的疾病，有时甚至是有一种造成精神问题的疾病隐藏在后面，例如甲状腺的一些异常。在过去和后来，我从来没有见到慢性酒精中毒有那么多不同的表现，大多数都是酒精本身造成的脑症状，例如震颤性麻痹、科萨考夫综合征、维尼克综合征、多发性神经炎、急性酒精性幻觉，以及失语症。在很久以前教给我的是，这些情况基本上都不能恢复。一旦酒精开始溶解脑髓，就没有任何办法去改变它的影响。看到这些病人逐渐从他们的地狱之中解脱出来，好了，衣着整洁了，出了院，但不顾住院大夫和护士的难听的警告和指着鼻子的告诫，大多数人又回到包厘(bowery)大街，这总是真让人吃惊。我知道有个中年男子，3年之内10次进出精神医学病房，每次都有重度的失语，记忆全部消失；每次都只靠卧床休息、营养食品及护士良好的照料，他又变成了一个聪明、沉思并感到懊悔的有些幽默感的人；在他行进的路上，又一次去了城里破旧和下等的地区。 布列维还是市里收患病的犯人的医院，或是赖克斯岛上的，或是曼哈顿拘留所的犯人。在这些犯人中，有些是危险的人物，他们的病房设在精神病大楼称为精神病监狱病房楼层里，上锁，有岗；还有些是犯了轻罪的，就住在纽约大学临床的大病房里，但总是有警官日夜轮流在床边陪伴。晋员们似乎很喜欢这个闲散的工作，但是实习大夫却总是对这种侵犯他们权威和浪费市政经费的事感到愤慨。我记得我巡查的病房里有个男病人，年纪不小，体态肥胖，在纽约时报广场拘包时被人逮住，在赖克斯岛上服刑期间发生了充血性心力衰竭。我为他检查时，他在氧气帐篷里半坐着，呼吸的样子看来真像即将断气；这时一个带枪的警察站在我背后值勤，从我肩膀后面盯着。我感到我们两人都是在为一个即将死亡的人举行某种毫无用处的仪式：我当然是不能不这样做，但为了不让那个倒霉的人从病床上跑掉，他却完全不需要在那里。真幸运，强心药毛地黄和利尿药意外地有了成效，住院几周之后，那人可以不用氧气了，能够坐在床边的椅子上，而且还和他的警方保锦谈得十分亲切。后来他出了院又回到监狱去坐满他那短短的刑期。6个月以后他又来到病房，又进了氧气帐，又是在纽约时报广场因掏包被捕的。这次住院后我们没能再知道他的情况；依我猜想，他可能还干那个。 对于一个实习大夫来说，学习如何为病情严重并处境最糟的人提供尽可能好的医疗照顾，布列维是个独特的场所。如果你能在布列维打了满分，你在日后就能应付任何情况。我有个实习大夫，性情温和，沉默寡言，非常聪明，在医学院学习时各科的分数都很高。在开始工作一周之后，医院找不到他了，警方在市内一个旅馆房间里发现了他，不省人事，在那里用一种巴比妥安眠药自杀。把他救了回来，他向我们深深悔过，说他是伯自己不够优等，伯自己做错什么。经过努力的说服，他又回去工作，后来成了布列维最好的医生之一。 所有的医疗器械，从青霉素到卫生纸，所有的物品都供应不足，甚至完全缺货。实习大夫学会了在紧急时刻到其它病房去偷，甚至还秘密蘸下供应药品。床、轮椅、暖气、窗子、电梯等等，什么都需要修理，尤其是电梯，几乎有一半时间不是出毛病，就是无法使用。里查兹从哥伦比亚那个部门退休的时候，我们在世纪俱乐部为他举行宴会。大家讲话结束之后，送给他一个铜压纸器，是仿着a sl b大楼电梯按钮铸的，还带着一个通知：一个按钮是“上行”，另一个是“下行”，附有一个小小的标志：想上行请按“下行”。 布列维钱多钱少的问题还不如钱是怎么用出去的问题大。布列维有个中心管理办公室，但是纽约市的医院科(de—partment。fh。sp购1s)却是真正日常的管理部门。这个医院科管着所有的市医院，办公室在好几英里以外的沃思大街125号。甚至要点小东西，例如手术用的手术衣，都必须通过那个科的办公室的某些文犊官僚，而大部分这类申请还要有其它市办公大楼里的市购置科和预算局的签署。实在说，每个预算年开始时，给布列维的经费还可以满足医院的需要，但是它却只能从市区那里一项一项地用。真正的经费总是比原来分配的少许多，有些年能少25％。布列维有些像是纽约城的朴满：在账面上可以拨给3500万元，但是那年只让你花2500万，留给市里1000万，用于扫雪、维修地铁或者整修路面。 这真是个其糟无比的制度。里查兹、阿尔米和我用了很多时间到沃思大街去和主管医院的官员艰苦地争论。他的反应总是：他支持我们的想法，但是他没法子改变什么。有几次我们最后到了市长办公室，仔细解释了当时管理布列维的方法会危及我们病人的生命。有一天，我在一个委员会的盛大集会上遇到了一位居于高位的市政官员，我以为我到底来到了魔鬼统治的中心，所以提出了我们希望得到支持的呼吁。但他却表现得十分冷淡，安之若素，说布列维的钱足够了，还说市里不能再给那个住满了酒鬼游民的地方再加钱。我气得提高了声音说，在布列维的病人里，酒鬼游民只占很小一部分，医院里住满的是男男女女、大人小孩，住到这个医院是因为他们没有钱；然后提出改革这个系统，给医院足够的权力，让它自己决定把钱(哪怕只是官方经费的一小部分钱)用在哪里。我什么也没说通。他冷淡地告诉我，经费预算局多少年来就是这么管的，你当教授才几年? 一夜这间，我变成了一个性情暴躁、总是生气的改革者。我写了许多愤嫁的信，做了许多演讲，向我所能找到的每一个选出的官员的耳朵里吹风，甚至去和当时民主党的头头德赛皮欧(c盯minede sapl。)秘密会面，说明这个制度的弊端(有人告诉我说这个是好主意，但是它不是!)。 有一天，我知道了经费预算局一位管事人的名字，在以前取消布列维经费的那些项目上总有他的签名。我就到市府大楼去，看看这是个怎样的人。他的办公桌在一问大房子里，里面还有20多张办公桌，屋里到处是僻僻啪啪的打字机和不断响铃的电话机。他的桌上堆满了纸张。他是个胖子，面容和善，态度友好，还有点像是长辈那样的态度。他靠在一个牢固的转椅的背上，手里拿着一枝红笔(红的2)。他问我有什么事。我说我是布列维的内科主任，对这个医院的崩溃(比崩溃还要糟)有些关心。他说：啊，他早就知道了，他正在紧张地工作要把它修理好。我们的谈话很短，也很不让人满意。他告诉我，他在那个办公桌上已经工作了25年，在这之前做土木工程师，对医院的什么事都清楚。当我离开他办公桌的时候，他说：大夫，祝你走运。 我们决心要组织起来。阿尔米有个从事公共关系专业的朋友，主动提供免费服务，组起了一个新的免税社团，称为“改良布列维联合会”。它有两个目标：说服市政当局实施那个拖延的重建整个医院的计划，同时，使布列维脱离市里的官僚机构，使它有某种独立性。第一方面比较容易。建筑图已经画好了，所需要的只是组织一个代表团去预算委员会讲，请他们加紧进行。在那个时期，1960年代初期，这样一个大的市政工程计划在政治上有许多诱人之处，而不论它要花费多少。实在说，谁都不知道确切要花多少钱。官方的估价是5000万；但12年后(比预定的计划晚了9年)那个漂亮的新医院建成时，花的钱大约是最初预计的3倍。 但是第二个任务却困难得多，在最后看来，甚至是不可能的。到最后，纽约市的规章出来挡路了。根本没有一个法律措施能使布列维摆脱曼哈顿南部那些监察机构的手和红笔；谁要想摆脱它们，谁就会蹲监狱。后来，我们有了一个新计划，并且把它带到北面的阿尔巴尼。那是一条立法，按照纽约和新泽西港务局的形式，建立一个私营公用事业公司，它可以拥有并且经营市的一些医院，但是每一个医院都由自己管理。这个方案的中心是使整个系统完全脱离开市政府，让所有的基金都来自医疗照顾方案(medicare)和医疗补助方案(medlcald)两个机构组织。在1960年代末期的那个时候，看来完全是可行的。这个议案通过了州的立法机关，但到了即将通过的最后时刻，有人塞进了一条规定，让市长任命那个新公司的主席和董事会成员，从而还是像以前那样继续牢牢地控制那些医院。做到的是建立了一个新的高度集中的官僚机构，和原来的医院科完全一样，还是在远距离上管理医院。它是个让人失望的事业。我仍然想它也许会像一个公众当局那样工作。即使自1970年代保健经费扣减了，但它也会比现在这个系统的成效好。 1966年，我做了纽约大学医学院院长，那时我就离开了医院，到了那条街的上头，但是没有完全脱离布列维的事务。房屋问题还很严重，既影响了布列维也影响了医学院。附近的那些街区都是贫民区的房产，有许多不能住、快要倒塌的房子，但结了婚的实习大夫、护士和技术员却找不到住房。菲普斯基金会把这个问题接了过去，我们大家又回到市政府，带了个提议：拆掉23街和30街之间7个街区的房子，盖新的公寓大楼。在60年代末，这个计划被接受了，几年之内，布列维南院盖好了，满足了当地的居民和布列维同仁们的需要。 今天，布列维已经是一个崭新而壮观的建筑，位于30街南面，是东河那里主要的一个巨大的白色方形建筑物。哥伦比亚大学和康奈尔大学已经脱离了它，纽约大学现在管理了全部的地方，和上面街区的大学医院分别担负了临床和技术上的工作，安排得非常出色。正像我第一次进进出出旧楼那些破旧的门时一样，我现在还认为它是国内最突出的医院，它的医护人员是最有献身精神的。如果我在出租汽车里病了，或者更糟，在纽约街上被撞倒了，我希望能被送到这个医院。 当我驱车经过，或者在远处思索时，我有两个清清楚楚的记忆。一次是1959年，一个清晨和实习医生讨论，那时我刚刚做内科教授。一个年青的实习大夫报告一个肺炎和脑膜炎住院两周的重病人。这个大夫头一天夜里一直没睡，做了他所能想到的各种治疗，并且请了传染病科的高年医生和主治医生帮助，但是病人还是死了。在他正式报告病情的中途，他眼睛里闪着泪水，甚至流下了面颊。在报告完结的时候，他哭泣了起来。我知道这不是因为治疗的失败，而是由于伤心。，我第一次意识到，我所在的医院是怎样的一种医院。 我的第二个记忆是巴洛太大(marjorie barlow)，她已80多岁，主持病人图书馆的工作，是一位伟大的女性。巴洛太太、我的妻子和另外几位妇女(都是不取报酬的自愿工作人员)，在布列维病房推车送书给病人。巴洛太太身材修长，看来十分衰弱，是位研究贺拉斯(horace)的学者，还是研究赫罗斯维塔(hr08whha)的权威，而且知道所有有关拳击的著作。她把一组病房留给她自己的书车，不许别人去管那些病房，那就是精神病犯人病房。她在那里总能成功地交上新朋友。那些病房的病人都很尊敬她，她从来也不感到害怕，尽管那里有很多让人害怕的病人。她从感情上尊重其中一些病人，她曾说：“你知道，他可是一个很好的读者。”
