保健委员会

    在我读医学院以前，我对公共卫生专业的认识，只局限于幼时的儿歌：“马古里特，去洗洗脚，保健委员会已经来到街上的拐角。”在医学院，除了“卫生调查”外，我们对公共卫生学得也很少。卫生调查是三四年级之间的暑期要参加的一项实地研究。所有的学生都要两人一组到某个城或某个县的卫生部门去作为观察人员。我有个同班朋友家住在辛辛那提，我们就安排去调查那个城市。调查用了两周，写报告用了一周。我们学到了更多有关污物处理、水质细菌、性病门诊、婚前华氏反应、公共浴室等的知识。但是这似乎与医学离得很远。这就是1956年我被任命为纽约市保健委员会成员时，我曾接受过的训练情况。我在这个委员会里服务了15年。 纽约市保健委员会在国内这种团体中资格最者。1866年已经组成，是为了对付那时在这个城市肆虐的霍乱和黄热病的流行。它是依法设立的一个独立立法机构，有权订立直接有关本市公共卫生的法规。这些法规过去称为卫生条例，现在称为保健条例。委员会有5个成员：卫生专员、3个医生、一个非医务的普通人。 委任我为成员去接替刚刚退休的洛克菲勒研究所的里弗斯博士，另外几个成员是代表公共卫生的埃默森博士(havenemersnn)，当时康奈尔医学院小儿科教授莱文博士(samuelz．lev522e)，和美国电话电报公司的首脑巴纳德(ches：erbarnard)。后来，洛布(louls loeb，曼哈顿的律师)、麦克德莫特博士(wakh mcdermott)和海斯(paulhays，哥伦比亚法律教授)成了委员会的成员。我在这个委员会任职的15年里，大部分时间卫生专员都是鲍姆加特那博士(ijeonabaum8artner)。 大约在我成为委员的那个时候，保健委员会以及市的卫生部门开始没有什么好做的了。很久以前。在19世纪最后的四分之一和20世纪初，纽约市卫生局在作风和速度上曾为美国城市和州的卫生部门作出了表率，它在成就和创新上的纪录，是悠久和优异的。但是现在，在1956年，曾经使这些部门花费那么多精力的重要的公共卫生问题，似乎已经解决了。结核病早已相当少见，已经不要像过去那样采取措施寻找病人并寻找和病情活动的病人接触过的人们。梅毒和淋病还很重要，但是这时它似乎已经是治疗问题而不是预防问题了，至少看来如此。过去需要在城里的学校和家庭进行隔离的严重流行病如婴儿瘫、伤寒、猩红热、白喉等等，早已得到了控制。几年以前，旅游回来的人曾在短时间内使天花上升了一下，使这个城市展开了一次任何城市过去都不曾有过的大规模种痘；但是天花、鼠疫、霍乱或其它疾病都不曾流行。对居民的传染病保持不懈的警惕，过去一直是整个卫生局的传统任务。这时，卫生局就要考虑将来自己还有些什么用处。 还有少数传统的作用，是保健委员会也会很快放手的，但是它们却涉及市里的经济生活，乳品是其中之一。前几十年，委员会曾密切注视乳品行业，因为牛有结核菌和链球菌的感染。这意味着要有个监察系统针对所有的环节——农庄、收集和装瓶公司、卡车运输，以及城里的乳品商店。已经采取的在乳品容器标上日期的办法，不仅保证了用户的奶不酸，而且还保证奶里的细菌不会过多。做这些都花费许多钱，不只是用在卫生部门检查和取样上，而且还用在生产和分送奶品所需要增加的人员上。由于看来奶品似乎已经不是纽约重要的带病来源，所以专员和保健委员会就提出停止乳品的那项工作，并且向公众发了一个声明。解释它的意思。四面八方——乳品生产者、乳品处理者及卡车司机工会、店主、各种市民的机构——人声鼎沸了，都要求举行公众听证会。律师送来了长长的诉讼和请愿书，反对对乳品做任何改革。 每个月第一个星期三的上午，是保健委员会的例会。我就任的第一年，几乎每一次开会的议事表上都挤满了奶品的事。我记得一天早上讨论到奶瓶上盖日期的事，有个送奶卡车司机的代表律师对委员会发言。他真正的考虑是：如果改变了或者取消了加盖日期，卡车司机就会少走几趟去拉过期的容器，活儿就少了。可是他不这么说。他跑到讲台那里，晃着拳头，朝着我们吼叫：“先生们，你们能够证明过期的奶品不能引起癌症吗?”我们没能做点什么。对法律做点改变，即便是很小的改变，都要惹出新的公众听证会和向法院起诉。奶品法还维持着过去的那个样子。把城市的水氛化，成了卫生局的一个更为困难更为动感情的问题。在1950年代中期，已经有了无可争辩的证据：在喝的水里加入微量的氟化物，的确能够预防虫牙龋齿，而且还知道它完全无害。在所有的公共卫生措施中，它似乎是最为合理的。纽约市已经拖延了很长时间，而且纽约市的需要还大于其它大多数城市。它的贫困市区的儿童，绝大部分从来没有找过牙医。虫牙和牙过早脱落是千千万万人严重的健康问题，但是对此却没有采取过任何措施。局里对加氟的前景十分热心，因为这是表达专业有点用处的机会。保健委员会通过了决议，要实行水的氟化。市长同意了。这时天塌了下来。一个个市民组织和它们的律师要求举行公众听证会，反对他们所说的“想毒害居民”。当时，这件事好像要在法院里搁浅几年了。在这事的初期，以及在整个辩论过程中，它似乎有了某种意识形态的意味，而且越来越尖刻。有一次冗长的听证会，是在财政监察委员会面前于礼堂里举行的，从午后一直拖到午夜。一个个动感情的发言人，指控我们这些保健委员会成员不是共产党也是共产党的工具。在美国的很多地方，有人把氟化饮水看成是想把美国搞垮的一个外国阴谋，可能是想引起一场癌症的流行。氟是非美的。最后扭转了乾坤的是医学会、牙科学会、护士组织、纽约律师公会的代表，最后是院外活动人员。他们被说服了，相信纽约市的居民会因此而牙齿健康，从而省下很多的钱。有天深夜，在最后一次听证会之后，市长和财政监察委员会批准了相当数目的拨款，以购置必需的设备。保健委员会悄悄地为自己举行了一次庆祝。 卫生部门的人员找出了其它一些需要改革的公共卫生问题，列出表来要委员会考虑。历来注意的事情都在单子上——餐馆和商场卫生、肉类检查、海洛因瘾、吸烟、酒瘾、耗子和婶螂、市民定期体格检查、免费为儿童接种疫苗等等。但是在议程里列第一位的，也是卫生部门工作人员真想能有机会做到的，就是住房。特里克特(jerome t r5chter)是长期在卫生局工作的专业人员，也是一位真正献身的公仆。他为保健委员会安排了几次巡视，让大家直接看看哈莱姆(harlem)、南布朗克斯(south bronx)、贝德福斯泰弗森塔(bedford stay代3ant)和布朗斯维尔(br。wnsvlhe)这些区里的人们住在什么样的房子里。即使是在1950年代末期，那时也很清楚，纽约市大片的住房(尤其是市内大多数贫民住的“旧法规”的房屋)，简直是尚存的废墟。还有一点也很清楚，那些房舍对所有住在里面的人的健康都是威胁。我们在冬季的几天里，坐着长而闪光的黑色大型高级轿车，从一个街区走到另一个破烂的街区，好像是非法的入侵者，深感惭愧。特里克特早选好了路，带着我们爬上爬下，在那些出租的房子和多层的古旧公寓里出出进进，让我们亲眼看到最糟的情况，还带着局里的照相师，沿途拍下照片，使我们不会忘记见到的情景：阶级残破的楼梯，还没有照明，黑暗中会使人挥坏；积水和漏水的洗盆和便池，水都漏到了楼下的人家；走廊里宙子破碎；地下室里锅炉毁坏；耗子像猫大，嫁螂像耗子，每个厨房里东西都是满满的，小孩子围在燃烧的火炉旁，其它屋里没有取暖的设备。那些日夜燃烧的火炉，既有引起火灾又有造成煤气中毒的危险，但却是唯一可以做到的办法。在每套房子里，都用炉子，还有其它一些新发明巧妙的玩意儿(主要是铁棍)，拴住或顶住前面的大门，防范着为买海洛因而偷钱的人。这差不多是25年前的事了。就我所知，从那时以来唯一改进的只是最后拆除了南布朗克斯和布朗斯维尔的一些这种房屋，很可能把这里的房客挤到了城的其它区域，现在可能还是一样糟。1950年代官僚机构的其它部门使卫生部门明白：它并不真是保健问题，它不是卫生局而是其它市政部门管辖的事。无论如何，即使在那个时候，钱也开始用光了。 保健委员会的注意力被其它一些比较好办的、比较小的事吸引过去了。在布鲁克林爆发了一次肝炎。流行病工作者追源追到了海边一个为来港水手文身(在身上刺花纹)的地方。在几个星期里，这成了需要定出新法律的一个重大事件。有更多的讨论、公众听证和法律文件。能不能定出管理条例以保证把文身用的针消好毒?或者一劳永逸地把文身店完全关掉?这不是件难事。到了最后，尽管还不能完全相信文身有传播肝炎的危险，但却找不出文身对公众有什么好处，所以还是把文身店取缔了。这是个小小的(的确是极小的)安慰，几乎让人感觉不出是个安慰。 在法律上，保健委员会有很大的一个权力，是只属于它自己、而市和州的其它部门都不得染指的一个权力，即宣布处于紧急状态的权力。它开始于19世纪，为的是让市政当局采取防止疾病流行的紧急步骤合法化。例如封锁某个区域，停止公民的迁移，甚至在必要时将人锁在某处。保健委员会要根据专业的意见，先宣布每个人都处于紧急状况之下，政府才可以这样行事。 ’ 在我任内，委员会曾两次处于要求宣布紧急状态的压力之下，两次都是要防止使人极其不便、但很难说是危险的工会罢工。第一次是掘墓工要求提高工资的罢工。在罢工的那个漫长的冬季，市里各个墓地都堆起了灵枢。其它的当局要求保健委员会宣布它危及了公众的安全，尤其是快到春天要化冻了。我们看不到为什么要这样做，尽管它的确使不少家庭难受、悲伤。幸好还没有轮到公共讨·论和听证，罢工就结束了。第二次是清洁工一次长期的罢工。全城到处都堆起了塑料袋和污物桶装的垃圾，堆满了人行道，还散到了马路上。开始时，城里的每个人都觉得不方便，后来就反感，最后被那种乱糟糟和气味惹火了。报纸对我们大声疾呼：如果还有紧急状态，那么这就是一个，请赶快宣布吧2我们认为罢工还是用其它办法解决比较好，比较公平，而不要开这样一个会惹乱子的先例。所以我们声称，我们认为垃圾不大会引起什么流行病。至少直到罢工最后解决之前，我们成了纽约市政府中最不受欢迎的5个人。 纽约卫生局的研究臂膀是实验室科，它是19世纪末由当时的专员帕克博士(wmlam h．park)建立的，目的是为白喉、结核、伤寒等做诊断性试验，也为了研究传染病发病学总的方面。1930年代加迪亚(f5。reu。la guard 2a )当政的时候，这个公共卫生研究所成了一个独立的机构，有市财政的经费，从事与公共卫生关系重大的人类疾病(特别是结核病和营养性疾病)的长期基础研究。在1959年波姆加特纳认为应当重新评估和扩大卫生部门的研究工作，并且对长远的未来应该有个更明确的意向。她组织了一个为期两天的会议，大约有100位全国的生物医学科学和公共卫生权威参加，由霍斯福尔博士(frank h。rsfau)、麦克德莫特博土(walsh medergnott)、香农博士(james shann。n，当时任国家卫生研究院院长)和我协助。它的结果是个意外。纽约市各医学院的院长、教授都很同意。没有像原来预想的那样建议扩大公共卫生研究所或实验室科(会议认为以它们现在的规模来完成为它们规定的功能已经很好了)，会议建议卫生局建立一个新机构去赞助纽约市各医学院所的科学研究。瓦格纳市长接受了这个设想，宣布其后每年要投资800万元(每个居民1美元)于医学研究。其结果就是卫生研究委员会。 这个委员会成了一个极其有用的社会创新，成了国内其它地方的大学和医学院所羡慕的东西。它的主要作用是挑选并且在经济上资助想来纽约医学院各科的青年研究人员。给5年的奖学金，而且还可以再续一期。对于医学院的影响几乎马上就显现了出来：从远至加州的青年男女递来了申请。后来发现这些人都想在纽约生活和工作。这真是个意外。纽约的院校从来也没有足够的基金在其围墙之外招来补充人员；尽管纽约很大，而且有7个受人尊敬的医学院，但作为生物医学科学的中心，却比波士顿、巴尔的摩和洛杉矾有所逊色。在几年之内，瓦格纳市长的一人一元钱开始改变了情况。在一年一度的预算听证会上，为了鼓励保健研究委员会继续下去，我们常常算出每一块钱至少有了10倍的效益。在向国家卫生研究院申请经费支持的竞争中，新的保健研究委员会的奖学金成员都很成功，而每一项申请到的经费都带来了技术员、实验室助理人员和其他工作人员的就业机会。这个委员会实际上为纽约建立了一个又新又有生气的事业。我相信正是这个机构，元可争辩地将纽约市推到了全国医学科学中心之中的首位。 虽然市政官员从来没有坚持让这个委员会只支持与本市卫生有关的研究，虽然它完成了大量和任何特殊疾病也没有联系的很有价值的基本研究，但是每一个有关人员都知道这个奖学金总的目的是什么。因此，对几个实际问题也努力进行了研究。其中之一是海洛因药瘾。在60年代早期，一般都认为海洛因是纽约最大的公共卫生问题，也是一个严重的经济问题。只算青春期和刚成年的那些人，每年就有500多人死于海洛因，还有更多的人由于和海洛因有关的他杀或意外而死亡。在瘾士之间(后来还扩大到瘾士之外)，由于污染的注射器而传播了急性肝炎。细菌性心内膜炎、肺的疾病、疟疾和慢性肝脏病也都和海洛因有关。有些孩子生下来的时候已经对海洛因有了瘾，使他们容易很早死去。至于说到花费，据计算由于买海洛因而盗窃使全市居民每年要损失10亿美元。每个中等量的瘾士每天至少要花50美元(当时的价格)在海洛因上。 我注意起这个问题来，并且对这件事写了一些充满忧虑的短文，因为我在布列维曾亲眼看到许多这样的年青人。我被任命为保健研究委员会的一个特别小组的主席，任务是研究一下这个问题i几个月后提出一些建议。这是在1962年春天，我正好接受了教学年假期间去爱丁堡大学做客座细菌学教授，要从7月份开始。那个小组在春季开了几次会，每开一次会都发现海洛因问题更为复杂，而且还找不到几个可以做研究的真正突破口。我们甚至还肯定不了是它的医学问题大，还是社会问题大。我劝说纽约大学内科的年青生物化学家西蒙(erk sim。n)博士把鸦片成瘾作为一个生物医学问题进行研究，并且让他掌握一个实验室和一个奖学金的位置。这对他可是一场赌博：丢下他现在从事的工作，去研究一项完全新鲜的、看来十分缠手的问题。这是个很大的风险，但是他热情地接受了，后来一直干了20年。西蒙很早就找到了一个最好的突破口：脑内是否在某些部位有一种吗啡及其衍生物的特别接受体(受体)2他把一些有放射示踪标记的化合物注入大鼠，发现的确有特别的受体脑细胞(中脑特殊的细胞)。而且可以用吗啡的对抗物防止吗啡这些物质附着到这些细胞上。西蒙和其他一些人的工作，最终导致了发现脑制造自己的吗啡样物质——内啡肤，去和这些受体结合。 我对海洛因问题还有一个比较间接的贡献，那就是按计划去爱丁堡休教学年假。这意味着在我不在的一年里，要找另一位做特别小组的主席。我给多尔(vincent d01e)打了电话，请他担任主席。他是我的朋友，是洛克菲勒研究所卓越的科学家，对代谢疾病兴趣广泛，经验丰富。开始时他犹犹豫豫，明白地指出他的工作和海洛因不沾边，而且他对这个问题毫无所知。但是后来他答应了主持会议，我就启程去了苏格兰。在那一年里，多尔开始时是一个不太自在的主席，后来就变成这领域中一个入迷的追求者；那一年还没有结束，他已经成了一个不能自拔、无法停下行动的科学家了。他把他所有的其它研究都停了下来，一头扎进了海洛因瘾各方面的实验研究。很快他就浮出了一个设想(很快还在洛克菲勒有了一个检验这个设想的临床)，认为美沙酮可能是个理想的药物，既能阻断海洛因瘾的那种阵阵难受，但又没有其它副作用，因此可以使瘾士们摆脱海洛因而过另一种生活。多尔的工作到现在仍然是临床研究中美好的成就之一．，也仍然是对海洛因膀最实用、最有效的办法。 作为一个副产品，多尔和他的妻子尼斯万德(marle ny8w肋der)对市里的监狱发生了兴趣。几年之后的一个下午，我和多尔参观了曼哈顿市区的拘留所，他在那里设了一个美沙阂门诊。我发现多尔在拘留所的每个区都有好朋友。多尔已经把监狱的生活看成了一个特别的、半知识半情感的问题。我推测他早晚会更加把注意力放在这上面，而且还会想出改善监狱的好主意。这和保健研究委员会最初的目的——找些优秀的科学头脑去为纽约市未来的重要事务爱心——极为符合。但在1970年代中期，纽约财政大危机时，这个委员会由于缺钱而凋零停顿。这个机构有个影子样形式漂流到了阿尔巴尼，现在仍然在字面上存在着，作为州的委员会，可是纽约市则失去了它。这也许不错，但是我可不希望是那样。如果钱能再回来，纽约能再次富有，并且有点雄心，如果有人征求我的意见，我一定投票，说在做任何事情之前，要先重建保健研究委员会，还是一人一元钱。