期隆-凯特琳癌症纪念中心

    近10年来，我任职于斯隆一凯特琳癌症纪念中心。这个中心几乎占了约克街和一马路之间的两个街区，在68街和约克街拐角，对着洛克菲勒大学和纽约医院一康奈尔医学中心。纪念医院的本身是世界上最大、最完备的癌症机构，也是我从内部观察过的最为杰出的医院，同时也是员为专门但又是最为综合的医院，它不仅以癌症这个特殊疾病为对象，而且也针对从新生儿到百岁老人的癌症患者所健患的无数其它疾病。 我已记不清有多少次知道我在哪里工作又同情我的陌生人在餐桌上问我：“死人那么多的地方，你怎么受得了?” 几年以前，汉弗莱(hubert humphrey)成了病人，来住院治疗复发的膀恍疡(他最后还是因此而故去)。入院的当晚，我去看他。他在病房里独自一人，完全清楚自己情况严重，忧愁，烦闷，但安静，沉思。我们谈了一会儿；他知道了自己的困境，也知道自己活下去的机会很小，几乎一点也没有。但是他的注意力却集中在那个“几乎”上。在以后的几天里，他完全变了样子(我想那是经过了深思熟虑之后)，变成了感情充沛、热情奔放、说话没完没了的汉弗莱——更多的不是为了自己，而是为了他所见到的四周的入。在他那层楼上大约有40个病人，不是患这种就是患那种癌症的病人。有的刚刚入院，正在做诊断性检查，为治疗做些准备；有的要在第二天早上手术或做化学(药物)治疗；有的正准备出院，充满了已被治好了的希望；有的则处于队伍的另一端——接近了死亡。 汉弗莱把整个一层楼看成了他的新责任。在他去x线或其他诊断部门的空档里，他就去“查”、“转”病房。他身着浴衣。脚穿拖鞋，在病房里慢慢走动，在每张病床前面都停留一下，做些虽然简短但却激励人心的谈话，最后来到护士的工作台，招所有的护士和实习大夫都惊动得站起来，面带笑容。在他进进出出这医院的几个星期之中，他的“查房”出了名。有一天晚上，我看见他还带着杰拉尔镕·福待，把福特当成全新的朋友介绍给每一个病友。汉弗莱穿着浴衣，福特穿着深蓝色的西装，他俩又点头又微笑，十分愉快。福特尽量靠近，好听清这个病重的思考微弱的声音。他俩真是最好的专业人员，水平十分高超。 因为汉弗莱和他的客人们地位显赫，以及他们谈话的艺术，这真成了一件极不寻常的事情。客人中特别是包括了世界上最优秀的妇女之一穆里尔·汉弗莱(mur油humphrey)。但是，在纪念医院里随时都有这类的事情。能起床走动的病人随时在楼里转来转去，结交新朋友，停在别人的床前，做不长的交谈。在走廊里会听到有人说：“啊，我是生了那个病。它没什么，真地没什么。你等着吧，会感到好起来。” 非医学界的人日益直接日常地参与了创建和维持伤斯隆一凯特琳纪念医院这样的机构，这是美国独特的现象。在第二次世界大战结束以前，美国政府与最初建立它丝毫无关，对它也没有财政支持。开始时，是洛克菲勒家族在负责。在19世纪末，小约翰洛克菲勒认为有必要把一个专门的癌症医院和一个研究这种病的机构结合起来。他凑集了一块地，从1930年代开始在上面建立了现在的这些建筑物。他的儿子劳伦斯对这个中心花了很多时间和精力，在四分之一个世纪中担当了董事会的主席，谋求他家族其他成员和许多朋友的赞助，使捐赠的基金增长起来。 后来，有了自愿人员，几百位各种年龄的男男女女，有些是痊愈的病人或他们的家属，有些人来到这里只是为了想帮助别人；在夏季，大批青年人蜂拥进出这个中心的各个部门。他们做很艰苦的工作，有不少人天天来做，有全天的，有不是全天的，要看他们在正式职务之外还有多少剩余的时间。他们把装着书和杂志的小车推到一个个房间去，送花，替人跑腿做事，在门诊最忙的地方坐在桌子前面帮忙，并且在病人及其家属需要(几乎什么时候都需要)帮助的时候，和他们谈话。在15层上有一个宽敞的大厅，和一个存书不少的病人图书馆，由一位熟练的图书馆员和她的一些自愿工作者管理着。那里还有架钢琴，病人随时去弹。每星期都有几次集会，有专业的演奏家弹奏，还有其他一些器乐家和歌唱家参加。他们来表演完全是要使病人得到快乐。 在纪念中心所以能这样进行下去有一个原因：在纪念中心里，问题没有小的，危险没有轻的。有些病人因诊断为癌症入了院，后来发现生的病不是癌症，所以就高高兴兴地回了家。另外一些曾经做过了手术，或做过了化学治疗，这次入院是因为怀疑癌已复发；一经发现并未复发，就大为宽心。但是所有进入纪念中心的病人之所以入院，都是认为自己的确患了癌症，除了面对它，并且做一切可能做的之外，别无其它选择。他们自己以及他们的家属和朋友都被这种病吓坏了。他们来到自己的病房里，惧怕着疼痛和死亡，希望得到所能找到的一切鼓励。 有时鼓励来得很快，而且有确切的科学根据。早期乳腺癌的妇女，若是淋巴结内没有转移，做了手术可以保证95％能活下去，不会复发。如果淋巴结有转移，结果就差些，但是手术后加上化疗，生存率还可达到70％左右。几年前还认为不能治好的肺癌，现在如果在最早的时期发现了，有40％的病人能被治好，这要归功于贝蒂(印ward beatt5e)这样一些外科大师和他们同事的工作。儿童的恶性瘤(包括白血病)过去在癌症中是死亡最快的一类，但现在混合使用了多种新药之后，已经变成了最容易治愈的了(“治愈”也就是根除，这个词一直用得比较保守一些，但是很多白血病的儿童现在已经到了成年，而且还很健康，没有任何白血病的征象)。阜丸的癌肿是年轻人的病，不久以前还是必然很快死亡的。有了新的化疗之后，很多病人似乎已经治愈了。 根据统计资料来看，近年来纪念中心的病人在治疗后出院时，约有半数已经摆脱了癌症，已经恢复了健康。 因此，进入这个医院有点像一种赌博，医院和病人的机会各占50％。晚期肺癌的病人，有广泛转移的乳腺癌、结肠癌或前列腺疡思者就得不到这样的安慰。这些病人知道真的已经没有希望了，但是他们所最为需要的却正是希望。能给他们的只是一线希望：很少有癌症(即使是员为广泛扩散的、生长最快的癌症)其生长不能被化疗所减慢。化疗能延长几个月甚至几年的有益的生命。对于年事已高的病人，生命的这个短短的延长就成了一个恩惠，能使他完成他必须完成的任务，把事情安排好。对我们每个人迟早要面对的死亡做好准备，给他们时间集中做这项准备。对于年纪较轻的病人，多活几个月或几年似乎益处没有那么大，但是他们却可以抱有另外的希望：在这段时间里，可能会出现什么新东西，能把他们的癌细胞打回去。顺便说说，脑子里完全应该有这种合理的预计。今天生物医学(尤其是和癌症有关的基础科学)研究的速度已经十分迅速，对正常细胞和瘤细胞的生物特性的新理解已十分有启发性，所以现在很有理由希望会很快出现完全新型的治疗办法，而不是很久以后。 希望的本身就是一种药品。我相信如此，但却无法证明。我观察随访癌症病人的个人经历并不长，但是我的一些一生从事癌症工作的精明同事们都相信：抱有乐观情绪的病人，比开始就很悲观、丧失了希望的病人要好一些，活得长些，能够恢复的也多些。在医学的文献里发表过一些支持这种印象的研究工作，但是资料还不够充分，不能使它无俯可击。有一位澳洲肿瘤学家的文章，将相信自己注定要死亡的病人死亡的方式和土著社会中见到的那种“指骨”死亡的情况相类比；指骨是指巫医用一根骨头指向一个人，几个星期之内这个人会死亡。哈佛卓越的生理学家坎农(walters cannon)曾经研究过这种巫术现象，并且最后说，有些人只是由于说真能这样，就真地进入了一种无感觉、完全淡漠的状态，并且死去。坎农和其他人都没有猜测出这是怎样发生的，但是的确是这样发生了。因此就使人想到：相反地给真正有病的人某种鼓励，就可能有提高抵抗这个过程的力量。可能就是因为有这种情况，所以才有了那么多江湖郎中在治疗癌症中取得了短暂的疗效。他们的没有生物作用的药丸和针剂可能暂时造出奇迹，那只是由于“诚则灵”。 一般都认为癌症是个疼痛的疾病。有时它有疼痛，尤其是当骨或神经被肿瘤侵犯的时候；但是大多数致死性的癌瘤，病人并没有疼痛。大多数死于癌症的人比死于其他原因的人疼痛还少些，还比较平静一些。如果真有疼痛，也几乎完全可以设法控制。在纪念中心处理疼痛临床的同事告诉我：只要医生和护士有给药的技巧，而且不反对需要多大剂量就给多大剂量，用吗啡或吗啡的新衍化物，就一定能控制疼痛。照料一个晚期癌症病人，最不该忧虑的就是成瘾。但是有些医生和护土却仍然对成瘾有所顾忌，因而他们的病人道受了不该遭受的疼痛。 直到现在，治疗肿瘤的技术和办法大多数是一点一点、一个一个地得到了改进，而且对不同类型的肿瘤有不同的办法。对儿童白血病疗效极好的药品，对有转移的成年病人却没有什么用处。乳腺癌可以用激素治疗，而这些激素对其他肿瘤却并无作用。只用放射线就能消除某些肿瘤，但放射线对有些肿瘤却毫无疗效。因为有这些差别，所以有人认为癌症并不是完全相同的一种，而是成百种不同的疾病，每一种都要有自己的研究计划，最后会有自己的特殊治疗。有的时候，这个比较苍凉的观点是被在政府之内和在自然科学基金会内的、与公众支持癌症研究有关的一些人提出的。他们认为，大家期望一种简便快速的“对癌症普遍有效的办法”完全不现实，它反而会使这场战斗毫无必要地拖延下去。 我认为这种说法从根本上就错了，但是我根据的多是预感而不是事实。在末尾，当所有的基本事实都有了，我想就会发现所有类型的癌症(不论是在哪个器官，也不论是哪种类型)，都属于同一个疾病，是由于某个中心控制机制出了问题。要下赌注，目前为时尚早，但是我愿意断言，在所有的细胞内都有一个或一组基因，它(们)在健康的细胞内是处于被抑制的状态，但不知怎样，却逃脱了控制，导致了癌症。这些基因可能和在早期胚胎发育时开动起来的那些基因相关；在早期胚胎发育时，正是需要快速和几乎无需限制的细胞繁殖。但到了组织分化已经完成时，它们就被关闭起来。对于这个机制，现在已经知道了一些，是在现代分子遗传学的研究中显现出来的。有人曾提出，在实验动物中已知引起肿瘤的病毒除了带有自己的dna(脱氧核糖核酸)以外，还带有一些其他哺乳动物的基因，它们能释放和无限制、不分化生长有关的其他基因。我相信最后会发现化学致癌物质在细胞内也作用于同一个位点，启动了和病毒诱发肿瘤有关的同一个病理机制。 即使根据今天的知识水平，我也完全不能相信不同器官的各种癌症属于不同的疾病。有些化学致癌物质由于动物年龄不同，用量不同，或其分子有些许的改变，会在肝、肾、肺或脑内造成孤立的肿瘤。在某种动物的某个器官(例如肝脏)内引起癌瘤的病毒，会在另一种动物的肾或肺内引起肿瘤。德国的研究者德鲁克瑞(dnckrey)很久以前就发现：能在成年大鼠肺和肝内引起肿瘤的亚硝酸化合物，如果给予大鼠的胎鼠，就会引起脑的肿瘤，但是只是当胎鼠到了成年时期之后，脑内的肿瘤才开始生长。 至少对于我的头脑来说，所有这些都表明癌症仍然是一个基础科学的问题。过去三四年来，在有关的细胞生物学、分子遗传学和免疫学方面，进展得那么迅速，所以如果发现所有人类的癌症实际上只是一个决定机制出了问题，那是不会使人惊奇的。但是，这个机制的本质却一定会使人感到惊奇。当它到来的时候，这种深度的知识会使人开始设想用一些药物去将这个机制关闭或使它逆转。当到达这一点的时候，我们就可以谈论“一个”治好癌症的药物了。 有一个重要性小一点、但可能比较容易达到的水平，那就是对癌症的抵抗力。有一件事非常特别：大量吸纸烟能使10％的人发生肺癌；但是更为特别的是：还有90％的人不发生肺癌。在各种社会，无论环境里致癌危险的差别如何，各种癌的总发生率估计都固定在25％左右；这表明我们有四分之三的人可能具有能在一生之中抵抗癌症的有效机制。有些癌症患者似乎特别容易得癌症；在多数器官发生多数癌瘤的并不罕见；一个经手术治愈的某种癌的患者，后来在另一个组织上发生另一种癌的机会，比总人群中的显著要高；生来免疫系统有缺陷的儿童，比正常儿童发生淋巴瘤要容易得多。 在开始出现了癌细胞的时候，一旦发现了这些细胞有外来的性质，可能就开动起一个免疫反应。如果有这样一个机制存在于人类癌症之中，那么，它就可能是保护我们75％的人不患癌症的机制。我们所有的人可能都在这种或那种致癌的环境影响之下，不时地在这种或那种组织里产生出一个癌细胞，甚至它还繁殖出少数后代。但当我们的淋巴细胞发现它们是异样的时候，马上就把它消灭了。如果识别得太晚，或者根本就没有把它识别出来，就产生了癌瘤——这就是那25％的癌症患者。我在25年前提出了这个观点，后来伯内特(bur—net)对它做丁详细论述，称它为“免疫监护”。到现在，它还是未经证实的理论，但我对它很抱希望，同时也对它深有感情，因为他是我步入理论生物学极少的几次之一。 近年来，这个学说从医学的另一个不相干的部分得到了间接的但却是坚实的支持。世界上有相当多的人在这期间接受了移植的肾脏或心脏，在长期使用抑制细胞免疫的药物的情况下，他们很成功地活了下来。如果他们不用这些药物，移植的器官是要被排斥的。在这些病人中，约10％在移植后一年内发生了癌症。那些接受肾脏移植活了10年的人，癌的发生率接近50％。那些癌属于各种类型，但是从那些病人的年龄来看，淋巴瘤的比例是很高的。对这个现象有个解释，是目前一般的解释，说抑制免疫的药物本身就直接引起了癌症。还有另一种解释，这是我喜欢的解释：这些恶性瘤是在失去了“天然”免疫力之后可以料到的结果。如果我们没有杀死这些最早出现的细胞的天然能力，我们所有的人都会这样发生肿瘤。 在医学的记载里，偶尔有癌瘤自行退化的奇特现象，完全无法解释，但却确凿无疑。这是在寻求治愈时要抓住的一根理论上的“稻爱”。有时有的病人的癌症已经到了晚期，已经没有了治愈的可能。外科医生做了探查的手术，发现腹腔和肝脏上有了广泛的转移，这时就让病人回家等死了。但是，10年后病人又转了回来，癌瘤已消，身体健康了。在全世界科学文献里记载着几百个这样的病例，大家都确信这些观察的真实性。但是对它是怎样造成的却都没有概念。有人设想突然间开动了免疫防御；有人提出夹杂进来了细菌或病毒感染，它不知怎么把癌细胞破坏了；但是谁也不知道到底是怎么回事。这是个诱人之谜，但同时也是对未来抱希望的一个坚实的基础：如果几百个病人能够成功地这样做了，自己把无数个恶性瘤细胞杀灭了，那么，完全该设想，医学也可以学着取得同样的效果。 我想，在本世纪结束之前癌症会结束。处于我这种地位的人，一般都猜想要在50年之后，那是为了加大安全系数。但是我在最近这几年变得更为乐观了。的确，我现在相信几乎在任何时间它都能开始到来，也许在下一年，也许在下周，这决定于基础研究的深度、质量以及运气。医学里面正充满奇迹般的美景，其中当然要有治愈癌症这一个。 当它真到来的时候，我当然希望它发生在斯隆一凯特琳纪念中心。但是它也可能发生在世界上的任何地方。在现在这样的日子里，科学信息交换的速度又快又准确。上星期在美国帕萨迪纳或纽约或巴黎做的实验，一夜之间就传到了东京、纽约或墨尔本研究人员的耳朵里。对于科学文献工作者和历史工作者，弄清荣誉该归于谁会成为难办的事。的确，科学事业有一个绝妙的特点，就是参加工作的人总是在自己工作刚做完就要急忙发表。除了极少数例外(多数是涉及市场商业性技术项目，而不是真正的发现)，研究是没有保密的。一个研究者最确切的报酬，就是让大家看到自己的工作。准备让大家审议批评自己发表的文章，是科学的全部要害，也是使研究人员向前进展的唯一途径。没有真正的国界：西方的免疫学家知道布拉格那里有关这个领域进行的各个细节；西方的数学家知道华沙和卢布林他们的同行在做什么；哥伦比亚大学的理论物理学家似乎也知道莫斯科在物理这些领域里总的情况如何。 对于癌症来说，即使有个研究单位声称最后那步的成就是他们的贡献，也应该把荣誉广为分享。据我猜测，不论那个决定性的答案是什么，但它却会使所有的人十分惊奇；大多数研究人员那时会惊叹为什么他们没有想到，而另外的某个人居然想到去做那个精确而正确的实验。但是，它却不可能是使人晕头转向的奇事。几乎可以肯定，它是一小点新的信息，正好镶在已经积累起来的巨大信息金字塔的尖顶上，但是它以自己的含义和原来那金字塔聚在一起。 如果最后的发现不是在斯隆一凯特琳纪念中心研究出来的，我就要做这样的说明。那时我会争(或者我现在就先争)着说：纪念医院已经为它工作了几乎一个世纪，一年年向里面馈入了一个个的材料。斯隆一凯特琳研究所已经把它的智慧和精力投资于这个问题达35年之久，建立了金字塔的坚实部分，现在就等着用正好和恰当的新实验，最后去添加最上面那个顶尖了。