疑难问题专家解答

三、疑难问题专家解答

1．怎样鉴别是细菌还是病毒性呼吸道感染？

答：细菌性与病毒性呼吸道感染临床症状极为相似，但药物治疗却不同。因此，其正确的鉴别对保证合理选择药物治疗极为重要。其鉴别的最确切依据是病原学诊断，但病毒性疾病的病原学诊断一般需时间较长，对早期诊断意义不大。因此，应注意临床资料的综合分析，详尽而确切地询问病史，全面仔细的体检，密切观察病情，针对病情进行必要的实验室检查等是作出正确鉴别的重要手段。病程中出现的某些症状和体征也将为正确鉴别提供线索。

(1)流行性病毒性呼吸道感染具有明显的季节性和群体发病的特点，而细菌性呼吸道感染则以散发性多见，病前有无链球菌感染或病毒性感冒的接触史，对诊断具有重要参考价值。

(2)病毒性上呼吸道感染一般鼻腔（流涕）症状比咽部症状明显，而细菌性上呼吸道感染则扁桃体或咽部红肿及疼痛明显。若伴有腹泻或眼结膜充血则更倾向是病毒感染。

(3)单纯病毒性呼吸道感染多无脓性分泌物，而脓痰是细菌性感染的重要证据。

(4)病毒性感染起病急骤，全身中毒症状可轻可重，而细菌感染起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。如果开始发热不高，2～3天后，病情继而加重，则多为细菌感染。

(5)白细胞计数，细菌感染者一般都增高，而病毒感染者白细胞计数多正常或降低。

(6)“阿司匹林试验”：对有发热症状的上呼吸道感染者可给予阿司匹林治疗，病毒性感染能取得暂时而明显的退热效果，全身症状亦有改善；但细菌性感染者服用同样剂量的阿司匹林退热效果较差，全身症状亦无明显改善。

2．怎样区别普通感冒与流行性感冒？

答：流行性感冒（简称流感），是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打喷嚏时经飞沫传染给别人。流感的传染性很强，由于这种病毒容易变异，即使是患过流感的人，当下次再遇上流感流行，他仍然会感染，所以流感容易引起暴发性流行。一般在冬春季流行的机会较多，每次可能有20%～40%的人会传染上流感。

单纯性流感的症状为：突然畏寒、发热、头痛、全身酸痛、鼻塞、流涕、干咳、胸痛、恶心、食欲不振，婴幼儿或老年人可能并发肺炎或心力衰竭。中毒型流感病人则表现为：高热、说胡话、昏迷、抽搐，有时能致人死命。因此病极易传播，故应及早隔离和治疗。

普通感冒，俗称伤风，是由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒等引起，这些病毒存在于病人的呼吸道中，经飞沫传染给别人。普通感冒较流行性感冒传染性要弱得多，一般人在受凉、淋雨、过度疲劳后，因抵抗力下降，才容易得病。所以普通感冒往往是个别出现，很少像流行性感冒流行时，病人成批出现。

普通感冒发病时，多数是低热，很少高热，病人鼻塞流涕、咽喉疼痛、头痛、全身酸痛、疲乏无力，症状较流感轻微，并无危及生命之虑。

流感是传染性很强的呼吸道传染病，所以在流感流行的地区，应避免集会或举行群众性的活动。人们在流感流行时外出，应戴口罩，以减少传染机会。室内宜勤开窗户通风，衣服被褥宜常洗晒。

对于流感病人，应卧床休息，给予易消化吸收的食物，多饮水，可服复方阿司匹林（即APC）、克感敏、银翘解毒片等药物。如有高热，可给予输注葡萄糖盐水；如有肺炎、心力衰竭或昏迷抽搐等，应给予相应的治疗。

普通感冒可酌情用羚羊感冒片、感冒冲剂、银翘解毒片等治疗，APC、克感敏等也有疗效。病人宜休息，多饮水，洗蒸气浴，或用热水洗脚，都能促进感冒早愈。普通感冒病人除非夹杂细菌感染，一般不必应用抗生素治疗。

平时要注意锻炼身体，增强体质。用冷水洗脸、擦身，如能养成习惯也有助于预防感冒。偶尔淋雨，应即洗净擦干。民间习俗饮生姜红糖茶，确有预防感冒的作用。

3．流感的检查和鉴别是什么？

答：辅助检查：

(1)血象　白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸粒细胞消失。合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。

(2)免疫荧光或免疫酶染法检测抗原　取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，出结果快、灵敏度高，有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲、乙、丙型流感。

(3)多聚酶链反应(PCR)测定流感病毒RNA　它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA，是个直接、快速、敏感的方法。目前改进应用PCR-酶梁(PCR-EIA)直接检测流感病毒RNA，它比病毒培养敏感得多，且快速、直接进行测定。

(4)病毒分离　将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中，进行病毒分离。

(5)血清学检查　应用血凝抵制试验。补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体，如有4倍以上增长，则为阳性。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。

鉴别诊断：

(1)呼吸道感染　起病较缓慢，症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。

(2)流行性脑脊膜脑炎(流脑)　流脑早期症状往往类似流感，但流脑有明显的季节性，儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、淤点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。

(3)军团病　本病多见于夏秋季，临床上表现为重型肺炎，白细胞总数增高，并有肝、肾合并症，但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效。确诊有助于病原学检查。

(4)支原体肺炎　支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似，但前者的病情较轻。冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。

4．为什么说感冒是百病之源？

答：“感冒”是临床最常见的疾病，它既可以是一个独立的疾病，也可以是一些急性传染病的早期表现，如麻疹、流脑等；婴幼儿患上呼吸道感染后，往往全身症状重而局部症状不显著，炎症易向邻近组织蔓延而产生一些并发症，如鼻窦炎、中耳炎、颈部淋巴结炎等；链球菌感染所致的化浓扁桃体炎可继发急性肾小球肾炎和风湿热等免疫性疾病；病毒性上呼吸道感染缠绵难愈，往往导致心肌炎。一些上感治疗不当，往往可以向下蔓延而形成气管炎、支气管炎或肺炎。所以说，感冒是百病之源，尤其是婴幼儿患上感后应尽快彻底治疗。

5．患上感时小儿为何常有腹痛？

答：小儿患“上感”有很多症状和成人不一样，较为突出地表现在发高热，全身症状重，易发生惊厥以及恶心、呕吐等。除此以外，腹痛也是“上感”时的一种常见症状，且往往在疾病早期出现，多呈阵发性发作，疼痛多在脐周或其附近部位，疼痛程度轻重不一，轻者隐隐作痛，重者疼痛剧烈难忍。此时检查小儿腹部柔软，未有包块，无肌紧张及固定压痛点，故可除外腹部急性炎症，考虑腹痛是由“上感”而致。其机理有以下三种解释。

(1)“上感”时多有发热、鼻子不通气、咳嗽等症状，可致呼吸增快或张口呼吸，使吸入的空气增多，同时有少部分空气进入胃肠内。由于胃肠道受到外来冷空气的刺激致肠蠕动增强而引起腹痛。

(2)“上感”时咽部亦多受刺激．从而使迷走神经兴奋性增高，反射性地使胃肠蠕动增强引起腹痛。

(3)原患肠道蛔虫症小儿“上感”时，发热使体内环境发生改变，引起蛔虫活动增强而致腹痛，这也是发生腹痛之常见原因之一。应待“上感”控制后，再行驱虫。

“上感”引起的腹痛大多是短时间的，轻重不一，腹部检查未有阳性体征是其特点。腹痛有功能性的，遇到这种情况家长可不必过于紧张、害怕。必要时给孩子服点颠茄片、莨菪浸膏、654-2、普鲁苯辛等就可见效。

6．为什么上感不要滥用抗生素？

答：急性上呼吸道感染简称为上感，俗称感冒，是小儿最常见的疾病，由病毒引起的上感占90%，常见病毒为合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等，亦可病毒、细菌混合感染。由于小儿的免疫、解剖及生理特点决定小儿易患上感。目前对上感的治疗滥用抗生素已达到惊人的程度。其危险性为：

(1)抑制网状内皮系统功能，降低机体免疫力；

(2)耐药菌株增加产生二重感染；

(3)菌群失调　肠道内正常菌被杀死，维生素B族、维生素K族缺乏，导致肠道内微生态失衡；

(4)增加过敏反应及毒副作用。

在正常情况下寄生鼻咽的细菌仅停留在黏膜表面，不致病，只在病毒感染时破坏局部抵抗力使细菌易由表面侵入黏膜下，造成鼻窦、中耳、乳突、淋巴结及肺部等炎症。因此有的医师从经验性或预防性常规应用抗生素治疗，加上社会性或经济因素造成滥用抗生素。一般治疗原则是对病毒性上感可采用抗病毒药物，如1%病毒唑滴鼻剂，每2小时滴1次，或应用中药治疗。如确诊或高度怀疑是细菌感染，可使用抗生素治疗。

参考文献

1．刘兴武：补中益气丸加味治疗老年气虚感冒50例.浙江中医杂志，1994；29（10）：444

2．李世文、康满珍：中成药新用途.北京：人民军医出版社，2006:545

3．王爱国、杜绍礼：常见病老药新用手册.北京：北京科学技术出版社，1998:84

4．雷春莲：西安医学院学报，1981，2（2）：298