骨髓活检在淋巴瘤侵犯骨髓的诊断和治疗中的意义

一般来说，中枢性淋巴细胞肿瘤多原发于骨髓，尤其是B急性淋巴细胞白血病（因为骨髓是B细胞分化发育的第一场所）。T细胞的分化发育部位除骨髓外，主要是在胸腺，所以T急性淋巴细胞白血病既可原发于骨髓，也可原发于胸腺，患者初诊时常有纵隔肿物。外周性淋巴细胞肿瘤均原发于髓外部位（因骨髓原发性淋巴瘤罕见报道，而骨的原发性淋巴瘤则较多见），外周性淋巴细胞肿瘤属于血液肿瘤。发生在髓外（淋巴和非淋巴组织或器官）的淋巴瘤经血液转移到骨髓时，称淋巴瘤侵犯骨髓（LBMI）（或淋巴瘤骨髓转移），临床上属于第Ⅳ期（晚期）。

1980年以前，BMB仅以细胞学和石蜡包埋切片进行光镜观察，淋巴瘤侵犯骨髓的检出率较低，霍奇金淋巴瘤（HL）侵犯骨髓的病例占0%～32%，NHL为16%～75%;1990年以后，组织学（尤其BMB塑料包埋切片）与细胞学相结合，并结合免疫组化染色、分子生物学检测及PET-CT等，LBMI的检出率明显升高，HL为0%～75%,B-NHL为8%～100%。

（一）骨髓活检在淋巴瘤分期中的应用

Vinciguerra的资料显示，62例非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中未作BMB前列为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期者分别为9、12和41例，BMB后则分别有4、9和27例改为Ⅳ期（表1-3），表明BMB对于淋巴瘤确切分期和选择治疗方案有重要意义。2008年中国医学科学院血液病医院淋巴瘤中心曾对淋巴瘤不同程度（轻度、中度、重度）侵犯和无骨髓侵犯与预后（5年整体存活率）的关系作了研究（图1-2）。结果无侵犯组存活率最高，重度侵犯组存活率最低，差异显著。通过BMB病理组织学观察、免疫组化染色、IgH和TCR基因重排、PCR检测等可以确定是否为淋巴瘤及其是否侵犯骨髓。

表1-3　62例NHL骨髓活检前后临床分期的变化

图1-2　骨髓侵犯程度对NHL预后的影响

（二）骨髓活检在淋巴结肿大鉴别诊断中的意义

对于肿大淋巴结组织学病变难以明确良恶性质（所谓“不典型增生”）时，BMB如确定有淋巴瘤侵犯骨髓，则支持淋巴结的不典型病变为恶性淋巴瘤，并已发生了骨髓转移。尤其是当肿大淋巴结不典型增生病变的免疫组化染色显示阳性T细胞和B细胞均较多时，若该患者BMB免疫组化染色则呈现单一性T细胞或B细胞增生时，则有利于明确诊断与分型。此外，BMB对于无实性肿物形成的淋巴瘤，例如血管内大B细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤（瘤细胞在血管内或窦内生长、常无实性肿物）具有诊断意义。

（三）骨髓活检在脾大鉴别诊断中的意义

血液病常见脾大，但常因患者血小板减少或凝血功能异常多不敢做脾穿刺活检诊断，而BMB有助于脾大的鉴别诊断。例如，①门脉高压性脾大时，骨髓增生较活跃或极度活跃，但造血细胞无形态异常;②髓外造血所致的脾大，骨髓呈现纤维化;③戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症、脾脏转移癌和慢性感染（结核病等）时，BMB可见相应的特征性细胞学或组织学变化;④原发性脾脏淋巴瘤（PSL），例如小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）、毛细胞白血病（HCL）和肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）等几乎100%累及骨髓。T大颗粒淋巴细胞白血病和侵袭性NK细胞白血病累及骨髓的发生率均＞95%，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤为60%～70%;⑤继发性淋巴瘤所致的脾大，也可同时累及骨髓。

CT-PET等影像学检查有时可提示脾大的可能原因与性质，但不能替代BMB对于淋巴瘤侵犯骨髓的诊断。CT-PET检查只是对代谢活跃的中、高度恶性淋巴瘤（Ki-67或PCNA核阳性率高）有提示意义;而对于代谢率低（Ki-67或PCNA核阳性率低）的惰性淋巴瘤［包括SLL/CLL、FL-Ⅰ级、MZL（结内MZL、结外黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和SMZL）、HCL、LPL、成熟浆细胞型浆细胞肿瘤、小细胞性外周T细胞淋巴瘤等］CT-PET常阴性，而这些淋巴瘤往往早期累及骨髓，通过BMB并辅以免疫组化染色易于确诊。流式细胞术是根据所检骨髓液内淋巴瘤细胞大小、数量和免疫表型分型的，但不能检测瘤细胞的分布方式（如血管内大B细胞淋巴瘤等）;BMB可以显现淋巴瘤细胞的分布方式（如血窦内或小血管内充满淋巴瘤细胞）并可经免疫组化染色证实为单一性T细胞或B细胞增殖的淋巴瘤。

（四）骨髓活检在判断淋巴瘤化疗或骨髓移植后疗效方面的意义

恶性淋巴瘤侵犯骨髓的患者，对于化疗的反应（敏感）程度不同，常通过BMB观察化疗对骨髓的抑制程度以及瘤细胞容量的变化，以便及时调整化疗方案及疗程。仅根据单纯BMA的细胞学观察不如结合骨髓活检能更准确地观察瘤细胞的减少程度，从而提高患者化疗后的缓解率，延长无病存活时间。

（五）骨髓活检对于不明原因低热的诊断意义

淋巴瘤患者可伴有B症状（发热、盗汗和体重减轻）。对于不明原因低热等B症状、有或无淋巴结、肝、脾大的患者，进行BMB常有助于淋巴瘤的诊断。