肉芽肿性炎症（granulomatous inflammation）是由组织细胞或巨噬细胞聚集形成的结节状病变，其中可含淋巴细胞和浆细胞。引起肉芽肿性炎症的病原体有结核杆菌、细胞内鸟型分枝杆菌、梅毒螺旋体、布氏杆菌、放线菌、肺炎支原体、病毒和真菌（隐球菌、组织胞质菌）等。肉芽肿还见于结节病和异物反应（异物性肉芽肿）等，淋巴瘤（尤其霍奇金淋巴瘤和T细胞淋巴瘤）可呈现肉芽肿反应。有些肉芽肿（如结核性肉芽肿等）具有较特殊的形态，称为特殊性或特异性肉芽肿，有的肉芽肿无典型的形态模式，称为非特异性肉芽肿。骨髓肉芽肿可单个存在，也可多灶性或多个融合在一起，80%的骨髓肉芽肿病因不明。
（一）特异性肉芽肿
1.结核性肉芽肿 骨髓中最常见的特异性肉芽肿，是全身性结核病（如粟粒型结核病）经血流扩散至骨髓的局部表现，患者有时可无结核病史。患者可出现贫血、血小板减少或白细胞减少、低热、消瘦、体重下降等症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。对于所有疑为肉芽肿疾病的患者，尤其人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或不明原因发热的患者，应做骨髓穿刺物的结核菌或真菌培养。
典型的结核性肉芽肿，中央为干酪样坏死，坏死边缘常有郎汉斯巨细胞（Langhans巨细胞），围以上皮样细胞和淋巴细胞浸润。抗酸染色可检见阳性杆菌。以无干酪样坏死（甚至无郎汉斯巨细胞）的肉芽肿为主的结核病称为增殖性结核病，应慎重诊断，须注意与非结核病等肉芽肿病变（疾病）鉴别。凡疑为结核病的病变都应做抗酸染色，抗酸染色阴性不能排除结核病。有条件者可做结核杆菌PCR检测。结核病患者的骨髓标本中，约25%可检到病原菌。试验性抗结核病治疗有效可支持为结核病。骨髓结核性肉芽肿病变中无造血细胞，远离病变区域的粒、红系细胞比例和形态正常，骨髓结核病偶可伴发白血病样反应或病态造血（图2-68）。笔者曾见3例结核病被误诊为骨髓增生异常综合征（MDS）。
图2-68 骨髓结核性肉芽肿（石蜡切片，HE染色）
注:由淋巴细胞上、皮样细胞、巨噬细胞及浆细胞聚集形成的结节状病灶，中央区凝固性坏死
2.脂质肉芽肿（lipid granuloma） 胞质充满空泡的巨噬细胞和不同数量的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等聚集而成，其中可见巨细胞（5%病例）和多少不等的脂滴空泡。肉芽肿直径0.2～0.8mm。若肉芽肿内脂肪空泡少，可形似结节病，应注意鉴别。活检诊断脂质肉芽肿须做有关病原体染色以除外结核病、真菌病等感染性疾病。中国人中少见，Rywlin（1972年）报道，其发病率为9%，发病机制未明。
3.草酸盐性肉芽肿 中国人中少见。原发性高草酸盐尿症（hyperoxaluria）是遗传性乙醛酸盐（glyo-xalate）代谢性疾病。草酸盐结晶在骨髓中的沉积可形成一种特殊形态的肉芽肿:淡黄色的结晶呈放射状排列，并被上皮样细胞和多核巨细胞包绕或吞噬;该结晶在偏振光下呈双折光性。
4.环形肉芽肿（annular granuloma） Q热患者骨髓中有时可出现一种罕见的肉芽肿病变，病变中央为血管或脂肪球，周围有纤维蛋白、中性粒细胞和单核细胞环绕，或病变中央为透明区，周围由上皮样组织细胞环绕，形成“炸面饼圈（doughnut）”样或环形肉芽肿。环形肉芽肿也可见于包括肿瘤、非肿瘤的多种疾病。骨髓环形肉芽肿形似于超敏状态时的血管相关性肉芽肿（vascular-associated granuloma）。
5.病毒感染性肉芽肿 中国人中少见。感染巨细胞病毒或其他病毒患者的骨髓可发生肉芽肿病变，其中可见明显的核内包涵体，具有核内病毒包涵体的细胞偶尔散在于肉芽肿以外的正常造血细胞之间。微小病毒B19（parvovirus B19）感染可伴有显著的原红细胞增生和巨大原红细胞，其中有些可含病毒包涵体。成熟早期阶段的幼红细胞大量增生，与发生于外周血粒细胞缺乏症的中幼粒、早幼粒细胞增生相似。原红细胞高度增生提示红系增生低下开始恢复。
免疫缺陷综合征、免疫抑制患者继发播散性真菌、结核杆菌等机会性感染时，骨髓可无肉芽肿病变，骨髓活检组织的相关染色可显现抗酸杆菌、卡氏肺囊虫（PAS或六胺银染色）等，有的病原体位于巨噬细胞内。
（二）非特异性炎症
骨髓非特异性炎症见于全身性感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病和免疫性疾病，最常见于AIDS。肿瘤骨髓病（tumor myelopathy）和骨髓炎也为骨髓非特异性炎症，在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中发生率较高（80%的霍奇金淋巴瘤患者骨髓活检可不见肿瘤累及，而常呈现肿瘤骨髓病）。
骨髓活检病变:血管壁水肿，血管外膜浆细胞、肥大细胞和嗜酸粒细胞浸润，可有不同程度成熟淋巴细胞浸润。血管壁附近见蛋白质沉积，斑块状水肿，可有含铁血黄素沉着和网状纤维增多。红系造血受抑制，粒系和巨核系细胞增多，伴红系成熟停滞，常有吞噬核碎片的组织细胞。曾有报道结核病和伤寒患者的骨髓可发生急性坏死（图2-69）。
图2-69 骨髓非特异性炎症反应（石蜡切片，HE染色）
注:无上皮样细胞和巨噬细胞，坏死不明显
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