难治性血细胞减少伴单系发育异常

【概述】

难治性血细胞减少伴单系发育异常(refractory cytopenia with unilineage dysplasia，RCUD)是指表现为单系细胞发育异常的MDS，包括难治性贫血（refractory anaemia,RA）、难治性中性粒细胞减少（refractory neutropenia,RN）和难治性血小板减少（refractory thrombocytopenia,RT）。尽管难治性贫血伴环形铁粒幼细胞也具有单系发育异常的特征，但它本身被认为是一种独立的病种。伴有单系发育异常的难治性两系细胞减少应归入RCUD。难治性全血细胞减少伴单系发育异常被划入MDS-U。诊断血细胞发育异常的推荐标准是:发育异常的细胞数大于或等于受累及细胞系的10%。血细胞减少的定义是血红蛋白<100g/L,中性粒细胞绝对值<1.8×109/L，血小板数<100×109/L。但是，如果具有明显的MDS形态学和（或）细胞遗传学表现，即便所测数值大于上述定义值也不能排除MDS的诊断。即使在某些病例中可以见到血细胞减少的类型和发育异常的细胞类型不一致，但大多数病例的血细胞减少的类型与发育异常的细胞类型相一致，如贫血和红细胞的发育异常。一些以前定义为MDS-U的病例可归入此病，如RN、RT。

RCUD占MDS的10%～20%，主要见于老年人，无明显性别倾向。大部分是RA，RN和RT罕见。

外周血含有原始细胞时，可基本上排除RCUD的诊断,但偶见RCUD病例含有极少数原始细胞。①若有RCUD表现的患者，连续两次外周血原始细胞占1%、骨髓原始细胞<5%，应归入MDS-U;②若患者有MDS其他表现，外周血原始细胞占2%～4%、骨髓原始细胞<5%，应分类为难治性贫血伴原始细胞增多I型（RAEB-1）。表现上述①或②的病例很少见，应密切观察这类病例骨髓中原始细胞比例的增多情况。难治性血细胞减少伴单系细胞发育异常不等于“意义未定的特发性血细胞减少”（缺乏诊断MDS所需的最低形态学和遗传学标准）。

【临床特点】

RCUD的临床症状与血细胞减少的类型相关。血细胞减少对补血治疗无效，但对生长因子治疗有反应。

【骨髓细胞形态学】

1.难治性贫血(RA)　外周血成熟红细胞常表现为正色素正细胞性或正色素巨细胞性贫血。还常见着色不均或伴有低色素性红细胞的双形态表现。红细胞大小不等，异形红细胞可以从无至显著增多。原始细胞罕见（＜1%)。中性粒细胞和血小板的数量、形态一般正常。也可见中性粒细胞或血小板减少。

骨髓红系前体细胞可减少或者显著增多，≥10%的红系前体细胞有明确发育异常，红细胞形态轻微至中度异常。红系细胞发育异常主要表现为核的变化，包括核出芽、核内桥连、核碎裂、多核及巨幼样变，胞质的特征性变化包括空泡和呈现弥散性或颗粒状PAS阳性。可见环形铁粒幼细胞（＜15%)、原粒细胞（＜5%)。中性粒细胞和巨核细胞形态正常或仅轻微发育异常，均小于相应各系细胞的10%。骨髓活检常见由于红系前体细胞增生所致的骨髓增生活跃（图3-41），也可表现为增生正常或低下。

图3-41　难治性贫血（MDS-RA，骨髓活检红系细胞显著增多，可见三核红细胞，骨髓活检塑料切片，HGE染色）

2.难治性中性粒细胞减少(RN)　特征地表现为外周血或骨髓中发育异常的中性粒细胞≥10%，中性粒细胞的发育异常主要表现为核分叶减少或颗粒减少。其他髓系细胞无显著发育异常（<10%）。诊断RN应首先排除继发性中性粒细胞减少。

3.难治性血小板减少(RT)　特征表现为在计数的30个巨核细胞中，发育异常的巨核细胞≥10%;易见核分叶少的巨核细胞、双核和多核巨核细胞及小巨核细胞,巨核细胞的发育异常特征具有重现性。骨髓活检切片较骨髓穿刺涂片易于确定发育异常的巨核细胞（常超过10%）。巨核细胞的数量可减少或增多。其他髓系细胞无显著发育异常（<10%）。诊断RT的关键是与慢性自身免疫性血小板减少的鉴别，仅靠临床和形态学表现相当困难，细胞遗传学检测对这种区别很有帮助。

【免疫表型】

缺乏特征性免疫表型。

【遗传学】

50%的RA病例具有细胞遗传学异常。已检测到的几种获得性克隆性染色体异常，有助于RA的诊断，但无特异性。RA常见的染色体异常包括del（20q）、+8、5和（或）7号染色体异常。虽然有报道在RT中可检测到del（20q），但由于已报道的RT和RN病例太少而无法进行总结。

【预后】

RCUD病程较长，据报道，RA的中位生存期约66个月，5年内AML的转化率约为2%;70岁以上的RA、RARS和MDS伴del（5q）患者的中位生存期与未患病人群者无显著差异;90%～95%的RA病人具有低度或中度IPSS评分;80%～85%的细胞遗传学异常属于预后好的或中度的。大多数RT病人的IPSS评分较低，90%的病人生存期超过2年。