治疗相关性急性髓系白血病

【概述】

治疗相关性AML(therapy-related acute myeloid leukaemia，t-AML)属于治疗相关性髓系肿瘤（therapy-related myeloid neoplasms），是指由于细胞毒药物治疗和（或）放疗引起的AML。治疗相关性髓系肿瘤还包括治疗相关性骨髓增生异常综合征（t-MDS）和治疗相关性骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（t-MDS/MPN）。t-AML的形态学和细胞遗传学变化与AML伴骨髓增生异常相关性改变类似。2001年WHO分类曾将其按病因分为两型:烷化剂/放射线相关性AML和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗相关性AML。由于多数t-AML患者均接受过烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗，因此这种划分并无实际意义，2008年WHO分类未再对t-AML进行病因分类。

【临床特点】

发生于任何年龄组，接受相关治疗至发现AML的间隔期:烷化剂和（或）放疗为5～10年，拓扑异构酶Ⅱ抑制剂为1～5年。烷化剂和（或）放疗患者多首发表现为MDS，部分病例转化为AML。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗患者多不经MDS阶段而直接表现为AML。临床表现为骨髓衰竭相关症状，包括乏力、发热、出血等。

【实验室检查】

1.血象　外周血一系或多系细胞减少;常见贫血，红细胞发育异常（大红细胞和异型细胞等）;中性粒细胞发育异常[核分叶异常(特别是分叶少)和胞质颗粒减少]。常见嗜碱性粒细胞增多。

2.骨髓涂片　大多数患者呈现粒、红系细胞发育异常;近60%的病例可见环形铁粒幼细胞。巨核细胞数量不定，大多数病例可见单核叶、分叶少或多核巨核细胞。

3.遗传学　常见5号和7号染色体异常或复杂核型[多见于烷化剂和（或）放疗相关性AML]和包括11q23、21q22在内的平衡易位（多见于拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关性AML）。

【骨髓病变特点】

骨髓活检显示骨髓增生正常或增生活跃，粒系和（或）红系原始细胞增多（灶性或成片分布）。巨核细胞少见，易见胞体小、分叶少的巨核细胞。约15%的患者有轻度至明显的骨髓纤维化。

【免疫表型】

与原发性AML相似。

【诊断】

主要依据细胞毒药物治疗和（或）放疗史，外周血和（或）骨髓中原始细胞比例确定治疗相关性AML。具有特征性遗传学异常，呈现t(8;21)、inv（16）或t（16;16）、t（15;17）者，即使原始细胞计数＜20%也诊断为AML。

【鉴别诊断】

主要与下述疾病鉴别。

1.治疗相关性MDS（t-MDS）　主要依据骨髓和外周血中原始细胞计数鉴别。t-MDS时，原始细胞＜20%且无特征性遗传学异常。

2.AML伴骨髓增生异常相关性改变　可具有与t-AML相同的形态学及遗传学改变，两者主要依据是否具有细胞毒药物和（或）放疗史鉴别。

【预后】

较原发性AML预后差。5年生存率＜10%。具有5号和（或）7号染色体异常或复杂核型者预后更差。中位生存时间＜1年（与是否先出现t-MDS无关）。

(刘恩彬)