急性原巨核细胞白血病

图4-44　急性髓系白血病-M7（骨髓涂片，Wright染色）

【概述】

急性原巨核细胞白血病（acute megakaryoblastic leukaemia,AMKL）时骨髓原始细胞≥20%，其中≥50%为原始巨核细胞。FAB分型为M7。诊断AMKL时应排除:①AML伴骨髓增生异常相关性改变;②某些AML伴重现性遗传学异常[如t（1;22）（p13;q13），inv（3）（q21q26.2），t(3;3)(q21;q26.2)];③Down综合征相关AML（参见本章第七节），占AML的＜5%，据统计，占中国医学科学院血液病医院住院病例的0.1%。

【临床特点】

儿童和成人均可发生。成人患者肝脾大不常见。曾报道年轻成年男性的AMKL与纵隔生殖细胞肿瘤有关。

【实验室检查】

1.血象　血细胞减少，血小板常减少（少数病例血小板可增多）;可见小巨核细胞、原巨核细胞碎片、发育异常的大血小板和颗粒少的中性粒细胞。

2.骨髓涂片　可见原巨核细胞通常中等至较大，胞质嗜碱性，常无颗粒，可见独特的小空泡或伪足形成;胞核圆形、稍不规则，或呈锯齿状，染色质细网状，核仁1～3个。原巨核细胞也可胞体小，胞核与胞质比例大，形似淋巴母细胞。大、小原始细胞可同时存在于同一病例中（图4-44）。有些患者由于广泛骨髓纤维化导致骨髓穿刺“干抽”。

3.细胞化学　可见原巨核细胞呈SBB、CAE和MPO阴性，PAS和酸性磷酸酶可阳性;NSE呈点状或灶性阳性（图4-45）。

4.遗传学　无特征性遗传学异常。年轻男性合并纵隔生殖细胞肿瘤者具有特征性的染色体畸变i（12p）。

图4-45　原始及幼稚巨核细胞胞质呈点状或灶性NSE强阳性反应（骨髓涂片，NSE染色）

【骨髓病变特点】

根据细胞分化程度可分为2型。

1.低分化型　以分化差的原巨核细胞增生为主。胞体很小，胞质少、嗜碱性，核圆形、染色质粗颗粒状、核仁不清楚，形似淋巴母细胞（图4-46）。少部分分化差的原巨核细胞可向巨核细胞过渡，胞体稍大，胞质丰富、弱嗜碱性或嗜酸性，核圆或扭曲、核仁不明显。粒、红系细胞极少见。

2.高分化型　以胞体小，胞质少的幼稚巨核细胞增生为主。散在成熟巨核细胞，胞质稍丰富、嗜酸性，单个圆核和核分叶少。网状纤维不同程度增生或明显胶原纤维增生。

透射电镜显示原巨核细胞胞质细胞器少，表面成数个鼓槌样隆起。幼巨核细胞胞质稍多、含少量小的电子致密颗粒，胞核圆形，较规则，核仁不明显（图4-47）。血小板过氧化物酶（PPO）染色示核膜和内质网呈阳性（图4-48）。

【免疫表型】

1.流式细胞术检测　CD117（+）,CD13（+）,CD33（+）,CD41（GPⅡb/Ⅲa）（+）,CD42b（+）（GPⅠb）,CD34（-）,CD45（-），HLA-DR（-），TdT（-），MPO（-）。

图4-46　急性髓系白血病(M7)（骨髓活检，塑料切片，HGE染色）

图4-47　急性髓系白血病(M7)幼巨核细胞（透射电镜）

引自文献24

图4-48　急性髓系白血病(M7)核膜及内质网PPO阳性（透射电镜，PPO染色）

引自文献24

2.免疫组化染色　CD61（GPⅢa）（+）（图4-49），FⅧ（+），vWF（+），MPO（-）。CD42b（+），CD41尚不宜做石蜡切片免疫组化。

图4-49　急性髓系白血病(M7)，原巨核细胞胞质CD61（+）（骨髓涂片，二步法免疫组化染色）

【鉴别诊断】

1.急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMF）　三系（粒系、巨核系和红系前体细胞）皆增殖。AMKL以原巨核细胞增殖为主。免疫组化染色有助于AMKL与APMF的鉴别。

2.AML伴骨髓增生异常相关性改变　主要依据是否存在多系细胞发育异常和遗传学特点相鉴别。符合AMKL的诊断标准的病例，若同时存在两系或两系以上细胞发育异常，发育异常细胞占各自系列细胞的≥50%，或是存在MDS相关的遗传学异常（参见本章第三节）应诊断为AML伴骨髓增生异常相关性改变。

3.AML微分化型（M0）、ALL　分化差的AMKL形态学难以与M0及ALL区分。借助免疫表型分析有助于鉴别。

4.骨髓转移瘤　儿童腺泡样横纹肌肉瘤的骨髓转移可形似急性原巨核细胞白血病。但前者肌源性标记（如Desmin）阳性，不表达髓系标记。

【预后】

本型预后差。