先天性急性白血病

【概述】

先天性急性白血病（congenital leukemia，CL）是指发生在出生后4周之内的急性白血病，出生时可有或无白血病的表现。罕见，占全部儿童白血病的＜1%，男性稍多见。发病机制尚不清楚，有关因素包括:①先天性遗传缺陷，如Down综合征（21-三体综合征）、Bloom综合征（面部红斑侏儒综合征）、Fanconi贫血、神经纤维瘤1型等;②父母接触有毒化学物质、放射线、服用某些药物和环境污染等。

【临床特点】

发热、面色苍白、出血和肝脾大，少有淋巴结大。常见皮肤损害（皮疹或皮肤结节）。半数以上患儿可见皮肤浸润性结节（出生时即有），表面呈蓝色、紫色、棕色或红色（“蓝莓饼”婴儿），直径2～3mm，先出现于头部，进而遍及全身。Bresters等复习了1975-2000年有关CL的文献，对117例CL的临床和实验室检查特点进行了总结（表4-9）。

表4-9　117例先天性急性白血病的临床与实验室检查特点

【实验室检查】

1.血象　多出现贫血、血小板减少、白细胞增多。白细胞中位数为104×109/L[（2.6～968）×　109/L]，可见原始（幼稚）细胞。

2.骨髓涂片　可见原始（幼稚）细胞增多，符合急性白血病的诊断标准。多为AML（表4-9），ALL少见;最多为AML-M5和AML-M4(图4-55)，AML-M0和AML-M1少见;ALL以早期前B（pro-B）ALL最常见。AMKL(M7)则主要见于Down综合征患儿。

3.遗传学　常见异常包括+21和包括11q23在内的遗传学异常，如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)等。

【骨髓病变特点】

骨髓活检表现为急性白血病的骨髓病变，白血病细胞呈弥漫性、单一性增生。最常为AML，其次为ALL。单发或多发性皮肤结节的HE染色切片呈现单一性幼稚细胞浸润真皮全层，表皮角化不明显，棘细胞层不增厚，表皮常无白血病细胞浸润。皮肤病变与髓细胞肉瘤形态类似（图4-56），也可形似皮肤淋巴瘤。

图4-55　先天性白血病（骨髓涂片，Wright染色）

图4-56　皮肤白血病细胞浸润（石蜡切片，HE染色）

【免疫表型】

白血病细胞除表达相应类型(粒系、单核系、红系、巨核系、淋巴系)抗原外，常呈HLA-DR（+）、CD10（-）。此外，常见抗原的系列交叉表达（AML表达淋系抗原，ALL表达髓系抗原）。

【诊断】

目前多采用Pierce1959年提出的诊断标准:①出生后4周内发病;②外周血及骨髓中不成熟粒系、淋巴系或红系细胞增多;③增生的骨髓造血细胞侵犯非造血组织;④排除其他引起骨髓细胞增生的疾病（如溶血性疾病、败血症、其他恶性肿瘤等）。

【鉴别诊断】

主要与下述疾病鉴别:

1.类白血病反应　感染、溶血和缺氧引起外周血白细胞增多，血涂片中可见幼稚细胞。结合骨髓涂片及活检中幼稚细胞增生比例、细胞化学、免疫表型和遗传学检测等有助于诊断本病。

2.过渡性髓系增生异常（TAM）　也称为过渡性骨髓增殖疾病（TMD）见于Down综合征，与AMKL（AML-M7）病变相同。多数病例经几周至3个月可自发缓解，约30%转化为AMKL。遗传学异常为+21。TAM的临床表现和形态学改变难与先天性白血病区分，主要根据病史和密切随访进行鉴别。

3.“蓝莓饼”婴儿的皮肤病变应与横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤和Langerhans细胞组织细胞增生症的Letterer-Siwe病等相鉴别　皮肤活检的免疫组化染色显示，CL的白血病细胞表达造血细胞标记，不表达肌源性和神经源性标记。Letterer-Siwe病常见于婴幼儿，皮肤病变为淡红色斑丘疹，光镜下表现为小淋巴细胞、组织细胞、少数巨噬细胞和嗜酸粒细胞增生背景中，朗格汉斯细胞（Langerhans细胞）增生，增生的朗格汉斯细胞胞核椭圆或葵花子样，有纵向核沟;免疫组化染色呈S-100蛋白和CD1a阳性;电镜显示胞质含Birbeck颗粒。

【预后】

常发展迅速、预后差，化疗疗效不佳。同年长儿童急性白血病（AL）相比，CL预后更差，ALL较AML预后差。多于数周至数个月死亡。极少数病例自发缓解（多为AML-M5）。

（刘恩彬）