幼年型粒-单核细胞白血病

【概述】

幼年型粒-单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukaemia，JMML）是一种儿童克隆性造血疾病。特点为粒系及单核系细胞增生，外周血和骨髓原始细胞<20%，常见红系及巨核系细胞发育异常。无BCR-ABL1融合基因，有特征性地累犯RAS/MAPK通路基因的突变。

【临床特点】本病占14岁以下儿童MDS/MPN的20%～30%。发病年龄从1个月至青春期，75%的病例发病年龄＜3岁，新生儿罕见，男孩较女孩多见。典型表现为肝、脾及淋巴结大，面色苍白，发热及皮疹。儿童患者中约10%有神经纤维瘤病1型（NF1），牛奶咖啡斑为NF1的特征表现。

【实验室检查】

1.血象　常表现为白细胞增多，血小板减少及贫血;白细胞中位数为（25～30）×109/L，主要为中性粒细胞增多，伴部分前体中性粒细胞及单核细胞，常见单核细胞发育异常。原始细胞（包括幼单核细胞）通常＜5%。少数病例嗜酸粒细胞及嗜碱粒细胞增多。常见有核红细胞。红细胞改变包括巨大细胞增生，但正细胞性红细胞更为常见。

2.骨髓涂片　增生活跃，粒系及单核系细胞增生为主，伴有发育异常，与CMML中所见相似。单核细胞常不如外周血明显，通常占骨髓有核细胞的5%～10%。原始细胞＜20%。

3.细胞化学　同CMML。

4.遗传学　多数为正常核型。约25%的患者有单体7。无Ph染色体及BCR-ABL1融合基因。有证据表明JMML至少部分是由于RAS/MAPK信号通路中的突变导致的异常信号转导引起。35%的患者有PTPN11体细胞性突变。RAS基因、NRAS与KRAS2以及NF1等癌基因的突变各约占20%。伴NF1的儿童患者具有NF1等位基因突变。

【骨髓病变特点】

骨髓增生极度活跃，粒系增生明显，各阶段细胞均可见到（胞质有中性颗粒），无明显发育异常。原单核细胞、幼单核细胞占骨髓细胞的<20%。成熟单核细胞（单核系细胞胞质无颗粒）较多（图7-6）。红系前体细胞可增大。巨核细胞数量常减少，显著的巨核细胞发育异常不常见。部分病例有网状纤维增生。

图7-6　幼年型粒单核细胞白血病（塑料切片，HGE染色）

注：A.巨核细胞缺乏;B.幼稚粒细胞和单核细胞增多

【免疫表型】

同CMML。

【诊断】

WHO2008年CMML诊断标准见表7-5。

【鉴别诊断】

见表7-4。

【预后】

病情发展快，多数生存期＜3年。初诊时血小板降低，年龄>2岁及血红蛋白F高者预后差。

表7-5　幼年型粒-单核细胞白血病*诊断标准

*本分类的幼单核细胞等同于原始细胞

（刘恩彬）