【概述】
恶性组织细胞增生症（malignant histiocytosis,MH）或恶性组织细胞病，简称“恶组”。是全身性单核-巨噬细胞的恶性增生性疾病。单核巨噬细胞系统的细胞均起源CD34（+）的干细胞。1966年，Rappaport提出本名，在此之前称为恶性网状细胞增生症（恶网）或组织细胞性髓性网状细胞增生症（histiocytic medullary reticulosis）。它与白血病和肿瘤有很多相同之处。现在认为它与伴有或潜在的淋巴肿瘤所继发的组织巨噬细胞噬血细胞现象不同，因吞噬血细胞的是具有恶性特征的组织细胞来源的肿瘤细胞。因此，现在有人认为“恶组”是正在消失的病种，而且，2001年和2008年WHO分类中亦无此病种。但有些临床专家认为此类疾病似乎仍然存在，故有必要介绍供读者参考。
1966年，Ruettner将网状细胞增生病分为两大类：一类为反应性网状细胞增生，包括代谢性及感染性网状细胞增生；另一类为肿瘤性网状细胞增生，包括恶网和网状细胞肉瘤（reticulosarcoma），后者现在称“组织细胞肉瘤”。
恶组主要是骨髓、肝、脾、淋巴结等组织内大量恶性组织细胞增生，类似急性白血病样表现，但恶性细胞又不够白血病标准。并见瘤细胞明显吞噬血细胞现象。临床表现为持续发热，肝、脾和淋巴结大。进行性衰竭和贫血，或全血减少。病情紧急凶险，常在短期内死亡。少数成为慢性，病程达1年以上。男多于女，青壮年多见，7个月到78岁均可发生。自从单抗和分子生物学技术在血液病诊断中广泛应用，有上述临床表现的病例，经过病理活检、免疫组化、分子生物学、超微结构等证实大多为非霍奇金淋巴瘤，如间变性大细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤，非特指型，侵袭性NK/T细胞淋巴瘤等，其吞噬血细胞的是分化成熟的巨噬细胞并非瘤细胞，是前述肿瘤伴发的噬血细胞综合征。因为巨噬细胞在某些活化条件下可表现吞噬功能（强烈地表达溶菌酶、非特异性酯酶和酸性磷酸酶），但吞噬细胞活性并不是组织细胞肿瘤的明显特征，而是噬血细胞综合征的主要特征。噬血细胞综合征表现全血细胞减少很可能是大量细胞因子突然释放导致骨髓抑制，而不一定是血细胞被大量吞噬。过去所谓的“恶性组织细胞增生症”已经被其他的伴有噬血细胞综合征的淋巴组织肿瘤所替代，真正的“恶性组织细胞增生症”已近消失（表15-3）。
表15-3 恶性组织细胞肿瘤诊断名称的变化
临床呈急性病程，骨髓或外周血中形态异常的瘤细胞只表达普通组织细胞抗原或有组织细胞标志。呈白血病样浸润组织，并见吞噬血细胞现象。虽然肝、脾增大，各种影像学检查并未见实体性肿块，在排除肝脾T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤，非特指型、侵袭性NK/T细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤等，才可考虑恶组这种病情凶险的疾病。
【临床特征】
长期发热，以高热为主，抗生素和激素治疗无效，巩膜或皮肤黄疸，伴进行性全身衰竭。淋巴结、肝和脾大，还可有出血，皮肤损害和浆膜腔积液，转氨酶升高和肝功能异常，多脏器损害。
【实验室检查】
1.外周血 此类患者100%全血细胞减少，尤其中性粒细胞减少，血片中可见异常组织细胞或单核细胞。
2.骨髓 骨髓涂片Wright染色示各种形态及不同分化程度的异常组织细胞，吞噬红细胞、分叶核粒细胞或（和）血小板（图15-5～图15-7）。
3.细胞化学 瘤细胞ACP、α-萘酚酯酶、非特异性酯酶染色呈阳性。
【骨髓病变特点】
因“恶性”细胞在各脏器及组织中的增生和分布不均一，甚至是灶性的。不能经过一两次或一两个部位活检未发现“恶组”细胞增生就排除本病。骨髓活检的阳性率和可靠性高于骨髓涂片。恶性组织细胞在骨髓中呈灶性或弥散性分布。高分化的组织细胞形态与正常组织细胞形态相似，胞质丰富淡染或透明，胞质中易见到吞噬的红细胞、淋巴细胞和（或）核碎片，凭此发现可高度怀疑本病（图15-8）。分化低的组织细胞常灶性分布。胞体大，胞质丰富，核大呈奇形怪状。染色质粗颗粒状，有核仁1～2个，可见吞噬红细胞1至数个不等，此类细胞有确诊意义。胞质少的低分化“恶组”细胞多无吞噬现象，凋亡细胞多（单个细胞坏死）。成熟红细胞常散在于组织间隙中呈浸渍样。
【免疫表型】
瘤细胞通常表达CD68、CD14、溶菌酶、α-糜蛋白酶及胰蛋白酶等抗原。
【遗传】
无重现性遗传学异常。
【鉴别诊断】
主要根据临床表现、病理活检、免疫组化、分子生物学、超微结构等，与病毒或细菌相关噬血细胞性综合征、Letterer-Siwe病、家族性噬血性淋巴组织细胞增生症、间变性大细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤(非特指型)、侵袭性NK/T细胞淋巴瘤等鉴别。
【预后】
预后极差。多短期内死亡。
图15-5 恶性组织细胞增生症，恶性细胞胞质丰富，浅灰蓝，无颗粒，胞核染色质粗，多个核仁（骨髓涂片，Wright染色）
图15-6 恶性组织细胞增生症，恶性细胞胞质丰富，浅灰蓝，无颗粒，胞核偏一侧，染色质粗，多个核仁（骨髓涂片，Wright染色）
图15-7 恶性组织细胞增生症，恶性细胞胞质丰富，浅灰蓝，吞噬一个分叶核粒细胞，胞核形态同上图（骨髓涂片，Wright染色）
图15-8 恶性组织细胞增生症，可见吞噬红细胞的瘤细胞（塑料包埋切片，HGE染色）
注：图B为A图放大
（张培红 陈辉树）
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