（一）骨髓活检的临床意义
骨髓活体组织检查简称骨髓活检（BMB），又称环钻活检（trephine biopsy），是用骨髓活检针钻取骨髓活体组织进行病理学检查的一种技术。骨髓组织通过塑料或石蜡包埋组织制备成切片，用苏木素-伊红（H-E）或苏木素-姬姆萨-伊红（HGE）染色光镜观察或用10%中性甲醛固定在石蜡包埋切片做免疫组化、多聚酶链反应（PCR）和（或）原位杂交（FISH）检测等诊断与研究疾病。有关骨髓活检的临床意义已在第1章做了较充分的介绍。简言之，对于肿瘤性疾病的诊断，BMB病理诊断是金标准，对于非肿瘤性血液病，可以提供骨髓组织原位的形态变化的信息资料供临床参考，从而可以排除某些疾病。实际上BMA与BMB同等重要，相辅相成互为补充，缺一不可。从现代血液病诊断模式来看，单纯依靠BMA诊断血液病有局限性（见第1章）。
（二）骨髓活检的适应证
1.骨穿干抽与混血。
2.骨髓增殖性肿瘤，特别是考虑骨髓纤维化。
3.骨髓增生异常综合征（MDS），尤其是考虑MDS合并骨髓纤维化、低增生性MDS等需要与再生障碍性贫血鉴别。
4.血液肿瘤，包括各种的急、慢性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤系统性肥大细胞增生症的诊断及治疗后疗效判定。
5.考虑非血液系统恶性肿瘤骨髓转移。
6.全血细胞减少患者的鉴别诊断。
7.不明原因肝、脾和淋巴结大的鉴别诊断。
8.患者长期慢性低热的病因鉴别。
（三）骨髓活检的禁忌证
与BMA相同。
（四）骨髓活检部位的选择
临床上骨髓活检的部位只有2处，髂后上棘和髂前上棘。胸骨和腰椎棘突的骨髓腔太小，特别是胸骨部位活检具有一定的危险性，所以这两个部位绝对不适合骨髓活检。
髂后上棘:位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，同髂骨穿刺部位和体位（图21-5）。髂前上棘:位于髂前上棘后1～2cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便。操作时病人取侧卧位。
图21-5 选择髂后上棘突起处活检
（五）骨髓活检的步骤和方法（髂后上棘活检术）
1.消毒和麻醉操作同髂后上棘骨穿术。
2.穿刺活检 操作者首先将具有内芯的手柄插入针座和针管中，然后操作者左手拇指和示指固定活检部位，右手持活检针的手柄与骨面呈垂直方向以顺时针方向旋转进针至一定深度，活检针固定即可，握住手柄，拔出针芯，在针座后端连接1.5cm或2.0cm接柱，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，进针的深度与接柱长度相同，再转动几下，针管前端的沟槽可将骨髓组织断离（图21-6）。
图21-6 骨髓环钻活检取材
3.收取和固定骨髓组织 活检针按顺时针方向缓慢退出体外，拔出针芯，取下接柱，再缓慢轻轻插入针芯，即可推出直径2mm,长1.5～2.5cm的圆柱形骨髓组织（图21-7），直接放入有10%中性甲醛固定的小瓶中（如塑料包埋切片最好放入重铬酸钾-升汞-甲醛混合固定液中）送病理科检查。
图21-7 从针管里捅出芯状骨髓组织
4.操作结束，敷以消毒纱布，压迫伤口数分钟止血，用胶布固定。
（六）骨髓活检取材质量的判定
满意的骨髓组织应为直径2mm,长度1.5～2.5cm圆柱形状（图21-8），外观可见白色的骨皮质和红色的骨髓质。＜1cm为不合格标本，尤其注意儿童骨皮质厚度约1cm，骨髓细胞太少没有诊断价值。
图21-8 骨髓活检长度1.5cm以上
（七）骨髓活检取材注意事项
1.做好骨髓活检术前的一切准备工作，有禁忌证者不宜进行此种检查。
2.因为胸骨和腰椎棘突的骨髓腔太小，特别是胸骨又具有一定的危险性，所以这两个部位绝对不适于骨髓活检。
3.开始进针不宜过深，使活检针能固定不倒即可，否则不易取得满意的骨髓组织。
4.进针与退针时不宜反复旋转，应向一个方向旋转以保证骨髓组织块完整性，并防止退针时骨髓组织脱入针孔内。
5.由于骨髓活检针的内径较大，抽取骨髓液的量难以控制，所以一般不用于抽取骨髓液做涂片检查;临床也应避免用一个活检针同时完成骨髓液抽取和骨髓活检，这样可能两种检查结果都不会太满意。
6.若由于骨髓干抽而进行骨髓活检时，在取出骨髓活检组织块时，可先将圆柱形骨髓组织块在干净的玻片上滚动，以制备出一张可供细胞学检查的骨髓片送血液病实验室检查，有时会弥补因干抽而无骨髓片的问题。然后再将骨髓组织块放入上述固定液中送病理科检查。
（八）对骨髓活检的评价
骨髓活检与骨髓穿刺互为补充，特别是当骨髓干抽或穿刺失败时，成为了解骨髓造血情况的唯一检查方法。此外骨髓活检是原封不动地把骨髓组织完整地移至体外，不仅真实地展示各类细胞的分布情况和增生程度，还能观察骨小梁、血管、脂肪和结缔组织间的解剖关系。因BMB常用的苏木精和伊红染色对细胞形态的观察远不如涂片的瑞氏染色清楚，故须结合涂片及临床综合分析。
（于明华）
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