血管内介入治疗

（一）概　述

神经科的血管内介入治疗即介入神经放射学，是介入医学的一种，是指在X线的监控和导引下，在计算机控制的数字减影血管造影系统（DSA）的支持下，通过穿刺血管，使导管经过特制的导入器进入血管内腔，到达脑血管病变部位，然后利用导管对神经系统血管病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、血管成形和抗肿瘤等治疗目的的治疗方法。该方法的最大优点是避免开颅手术带来的组织创伤，适应性广、操作简单、创伤小、疗效确切、并发症少，具有其他诊治手段无可比拟的优势。

神经介入治疗包括急性缺血性脑血管病的动脉溶栓术、脑静脉窦溶栓术、脑血管的球囊扩张成形术、支架置入术、脑动脉瘤栓塞术、脑动脉-静脉畸形栓塞术、脑动脉-静脉瘘栓塞术、颅内肿瘤手术前供血血管栓塞以及动脉内化疗术等。主要并发症包括麻醉意外、造影剂过敏及造影剂相关肾功能不全、血管痉挛、栓塞或破裂出血、穿刺点损伤及血肿等，并发症发生率约为1%。

（二）支架置入术

支架置入术是神经介入治疗的一种重要方法，通过穿刺股动脉，将把带有气囊的导管导入到血管狭窄处进行扩张，然后导入特制的金属支架置入到血管狭窄处，展开支架，使管腔扩大，从而达到恢复血管原有管径及血流。如在颈动脉、椎基底动脉、锁骨下动脉以及颅内血管放入支架，可分别治疗各处的狭窄。

支架置入的原则是颅外血管狭窄要达到50%以上，并且有血管狭窄引发的症状，或者斑块不稳定，随时有脱落的可能；颅内的血管狭窄程度要达到70%以上，并且有血管狭窄引起的症状。支架置入术属于有创操作，本身就有一定的风险，医师会严格按照标准，同时根据患者的具体情况选择适当的治疗方案。

支架置入后除非特殊情况，一般不用取出。因为血管内支架是由医用合金制造的，是一种一次性置入物，人体不会有排斥反应。支架放置后血管内膜会逐渐增生，覆盖支架表面，形成新的血管内壁，支架就融合在人体组织中，对血管的功能没有任何影响，所以说支架没有使用期限。

放置支架后为了避免支架内形成血栓，需要服用抗血小板聚集药物，目前一般为每天口服阿司匹林肠溶片300毫克加氯吡格雷（波立维）75毫克，如患者能耐受（无胃肠道反应及出血表现）建议至少服用3～6个月，条件许可服用1年，此后每天服用阿司匹林肠溶片100毫克加氯吡格雷75毫克即可，建议终身服药。服药期间注意尽量避免外伤，如有出血倾向（皮下瘀斑、牙龈出血、黑粪）请在医生指导下调整药物剂量，以免发生危险。

约5%的患者发生支架内再狭窄，原则上阿司匹林和波立维联合服用至少半年，半年内复查血管超声，了解支架内的血流情况，如条件许可最好在1年后复查脑血管造影，必要时可再次行介入治疗，扩张支架或通过外科手术恢复血管的通畅。

脑血管的支架和心脏支架

脑血管支架从结构和原理上与心脏支架一样，但是在临床应用上有所不同。脑血管支架在适应证选择上更为严格，因为脑血管的管壁较薄，而且周围几乎没有肌肉组织包裹，在释放支架时压力太大有可能会出现血管破裂，导致蛛网膜下腔出血。心脏血管壁较厚，周围是肌肉组织，血管破裂的情况极为少见。另外，脑对缺血极为敏感，血管放置支架时脱落的小斑块会造成脑栓塞，严重的造成患者偏瘫、失语；而心脏血管吻合较丰富，小斑块脱落的影响要小得多。

（三）球囊扩张血管成形术

单纯利用带气囊的导管导入血管狭窄处进行扩张，达到恢复血管正常的管径，从而使血流恢复正常的一种治疗方法。这种方法开展得比支架置入术要早，曾经一度被支架置入术所取代，但最近的研究证明，在支架无法导入的狭窄性病变和颅内的血管狭窄病变治疗中，球囊扩张成形术有其独特的优势。

（四）动脉溶栓术

对以下脑卒中患者可以进行动脉溶栓术：年龄＜80岁，有明显的神经功能障碍，如意识障碍、偏瘫、失语等，且逐渐加重，持续1小时以上，头颅CT提示无新鲜梗死灶形成，且排除外脑出血或其他明显的颅内疾患，发病时间在6小时之内（椎-基底动脉系统可以在24～72小时）。首先进行全脑血管造影以明确病变血管的位置，然后通过微导管（直径1毫米左右）直接注射溶栓药物（尿激酶或r-tPA），必要时还可以使用微导丝“捣碎”血栓。溶栓后若发现有血管狭窄，且狭窄程度较高，如不治疗有可能短期内再次闭塞，还需要放置支架或者进行球囊扩张。

动脉溶栓通过导管直接给药，局部药物浓度大，治疗更有针对性，同时可以使用机械方法捣碎血栓，溶栓效果要好于静脉溶栓，但其需要神经内科、影像科、导管室等众多的医务人员高效合作，所以准备时间长，而且材料价格昂贵。静脉溶栓操作简便、准备时间短，药物价格相对便宜，应用比较广泛，但药物经静脉全身分布，针对性略差。这两种治疗方法各有优缺点，具体采用什么方式应该由专业医师来确定，同时还需患者和家属的理解和配合。