如何诊断半月板损伤

诊断半月板损伤一般需从以下几方面着手。

1．病史　患者的损伤多在屈曲位时突然旋转膝关节，伤后立即出现疼痛，伴有膝关节肿胀。休息后疼痛、肿胀可以缓解，但如果未采取适当的制动措施，膝关节疼痛、肿胀可持续3～4周，甚至更久。少部分患者不能回忆出损伤史，但膝关节持续疼痛、肿胀，休息后缓解，运动后加重。诊断时应注意了解患者职业、爱好等其他因素，是否长期蹲位或半蹲位工作，有无关节不稳定或韧带损伤史。也有部分患者膝关节疼痛、肿胀症状不明显，多自诉有膝关节活动时弹响，甚至绞锁。膝关节绞锁时可出现疼痛、活动障碍，常需晃动或牵引关节才能解除绞锁。

2．症状　疼痛是最典型的临床症状，尤其是上下楼梯时症状明显。膝关节半月板无感觉神经末梢，疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激，或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑过撕裂部，产生异常活动，牵拉刺激滑膜，引起滑膜炎性改变。半月板撕裂后疼痛的位置较固定，有时在膝关节伸屈活动到某一位置时出现。一般来说，半月板滑膜缘撕裂，疼痛症状明显，位置固定；半月板体部撕裂，疼痛症状不典型。打软腿是半月板损伤的另一个典型症状，患者膝关节活动时，突感无力，不能控制关节活动，甚至几乎跪倒在地。其原因为股四头肌肌力减弱，不能稳定膝关节；也有部分学者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半月板损伤后稳定膝关节的要求所致。少数患者半月板体部撕裂，但无明显临床症状，在因其他问题行关节镜手术时偶然发现。

3．半月板损伤的体征　①间隙压痛：半月板损伤的压痛点固定，局限于膝关节间隙的某一部位。关节间隙压痛部位常可触及局部凹陷或张力减低。触诊时，随着膝关节的屈曲活动，可以感觉到半月板边缘突出、缩进。如果半月板的边缘突出时患者感觉疼痛，即“疼痛再现”，则该部分半月板损伤的可能性极大；②股四头肌萎缩：通常最早出现股内侧肌萎缩，病程长者，大腿周径变细；③麦氏征（旋转挤压试验）阳性：检查方法是令患者仰卧，检查者一手握足跟，使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿，将膝关节伸直；同法再内旋内收小腿并逐渐伸直膝关节。如果出现疼痛或者弹响者为阳性。单腿下蹲试验阳性。令患者站立，先抬起患腿，以健腿站立，逐渐屈膝下蹲。健腿完成单腿下蹲试验后，再嘱患者以同样方式用患腿站立，逐渐屈膝下蹲。患者多因疼痛或者患腿无力不能顺利完成单腿下蹲试验。必要时，还可以在小腿内旋和外旋位检查单腿下蹲试验。在其他症状、体征有疑问时，单腿下蹲试验对诊断半月板损伤具有重要的参考价值。过伸和过屈试验。对膝关节施压下做膝关节过伸和过屈试验，检查是否引起疼痛。过伸时，不要对髌骨施压，以免与髌骨压痛相混淆。过伸和过屈试验有助于确定膝关节半月板前角或者后角的损伤。

4．半月板损伤的辅助诊断

①半月板损伤的X线辅助诊断：膝关节正侧位X线片、髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值，如骨、软骨损伤，骨性关节炎，骨结核，骨肿瘤，髌骨软化，髌股关节炎等。拟行半月板手术的患者都应有术前膝关节X线资料。

②超声辅助诊断：诊断半月板损伤的超声声像指征为均匀的半月板回声区内出现强回声区（包括光点、光斑、光条及光团）和强回声带间有暗区。超声诊断阳性率一般在80%～90%，Heuchmer等用7．5MHz探头对200例患者检测，提示纵裂、横裂、桶柄样裂可被超声显示。Selby临床应用的结果发现，纵裂2mm，水平裂4mm，放射状裂5mm以上的损伤可被超声显示。超声诊断国内较普及，为非创伤性检查，患者易于接受，对半月板损伤有一定临床应用价值。但由于假阴性及假阳性率较高，所以目前临床应用较少。

③膝关节造影：由于属于有创检查，膝关节造影不应作为诊断半月板损伤的常规检查。气-碘水双对比造影法在MRI检查普及以前临床应用较多，关节内注入空气后与薄层造影剂形成强烈的对比，可充分显示出软骨、半月板损伤。空气-碘水双对比造影法从股骨外侧髁穿刺，注入5ml造影剂（60%泛影葡胺）再注入30～40ml无菌过滤空气。注入空气、碘水后，膝关节伸屈活动两三次，使其分布均匀。膝关节半月板损伤膝关节空气-碘水双对比造影的异常表现是膝关节半月板内或边缘有造影剂存留；半月板变短、变钝或者形态异常。

④MRI检查：MRI是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有准确度高，假阳性、假阴性率低，无创等优点。MIR的缺点是价格较贵，很难全面普及。半月板的MRI形态学特征：在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前、后角接近一致。在冠状面上，半月板的体部显示最清晰，直径约15mm。在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊距胫骨后方关节软骨边缘应＜5mm。半月板撕裂的MRI表现通常是半月板内出现异常高信号区，异常高信号分为局限性（线性）异常高信号和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示半月板变性。半月板损伤的MRI表现分级如下。Ⅰ级：半月板内球形或不规则信号，没有波及膝关节半月板关节面。组织学显示膝关节半月板黏液样变性。Ⅱ级：半月板内线状信号，没有波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合部。显微镜下显示有纤维软骨的破碎和分离。Ⅲ级：半月板内信号波及半月板关节面，提示半月板撕裂。半月板桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，在冠状面上表现为半月板的游离缘变钝，撕裂部分进入髁间窝。半月板变形（分离、折断和边缘膨隆），形态不规整或信号大部分消失，也是半月板损伤的MRI表现。以下表现提示有盘状半月板：与健侧比较，冠状面上半月板体部增厚（正常半月板体部边缘与中央相差2mm）；矢状面上半月板体部在5mm扫描层厚时，有3个以上扫描断层出现体部高度增加；横断面上半月板不对称，一侧体部增厚。

图3-9

⑤半月板损伤的关节镜检查：只有在临床上高度怀疑而且经查体、MRI等均无法肯定或排除膝关节半月板损伤，或不能肯定何侧半月板损伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时，才需要关节镜检查（图3-9）。

近年，关节镜下修复、重建手术普及应用，膝关节镜检查与修复、重建同时进行，解决了许多关节内损伤的疑难病症。拓宽了关节镜的应用范围。