痛风急性关节炎常用药物治疗

血尿酸增高，尿酸盐在关节组织沉积，刺激关节并引发一系列的炎症反应，这种关节炎称为痛风性关节炎。

痛风性关节炎最好发于第一趾跖关节，约有60%的患者第一趾跖关节为首发关节。在整个痛风病程中，有90%以上的患者均有趾跖关节受累，称为足痛风。其次是其他趾跖、跖、踝、足跟、指及腕、膝、肘关节等。较大的关节如髋、肩、骶髂关节受累较少。而下颌、胸锁、脊柱等发生痛风性关节炎的机会极小。可以说，痛风性关节炎主要侵犯人体的小关节，尤其是四肢远端的小关节。这是因为：①末端小关节血液循环差，组织相对缺氧，局部的pH低，使得尿酸易于沉积。而躯干部的大关节，血供丰富，局部的pH较末端小关节高，尿酸不易沉积，发生痛风性关节炎的概率就低。②末端小关节皮下脂肪少、皮肤温度较低，容易受寒潮、湿冷的影响，关节负重程度大，且受冷时局部血管发生痉挛，血供进一步减少。躯干大关节（如髋、脊柱、胸肋等）血供丰富，周围均有肌肉和脂肪的包围，温度比末端小关节高，负重程度相对轻，尿酸不易沉积。

因此，痛风性关节炎的好发部位与尿酸盐溶解度、人体内pH、局部温度、血液循环及关节负重情况相关。

根据发作情况，痛风性关节炎可分为急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎。

（一）急性痛风性关节炎

1.诱因

（1）高嘌呤饮食：高嘌呤饮食和疲劳是最常见的痛风性关节炎诱因。临床上，患者往往在饱食大量鱼、肉类食物及大量饮酒（特别是啤酒）后发病。大量饮酒可使血尿酸水平显著升高，再加上暴食高嘌呤食物，则血尿酸水平波动。有人认为不吃肉只饮汤就没事，殊不知肉汤中的嘌呤比正常饮食要高出30倍！

（2）疲劳：连续加班加点工作，或长途出差，或搬迁新居，或长时间开车、步行等情况下，因全身或局部疲劳过度而发病。少数患者也会因房事过度而诱发关节炎急性发作。

（3）关节受凉、受潮：双足本身温度偏低，受凉机会最多，尤其是在冬春寒冷季节，如果穿的鞋子不保暖则极易受凉。双足受潮的机会也较多，尤其是在雨雪天气。关节在受凉、受潮的状态下，皮肤温度可进一步降低，血管发生痉挛性收缩，关节组织的血液供应减少，血液循环处于不良状态，有利于促使血中尿酸在局部沉积，从而诱发关节炎发作。

（4）关节受损：在行走、扭伤、鞋子过紧等情况下，关节局部受到挤压、摩擦或撞击等，可引起关节炎急性发作。

（5）药物影响：平时用药物能有效控制血尿酸而长期无关节炎发作的患者，在停止服药后也可引起关节炎的急性发作。

在临床上，往往是两种或两种以上的诱因同时存在，如饮酒同时进食大量的高嘌呤食物；疲劳加受凉；精神刺激加饮酒；运动过度加关节劳损或扭伤等。也有为数不少的痛风患者找不到关节炎急性发作的诱因。

2.临床表现　急性痛风性关节炎常于夜间发病，起病急骤，甚至呈暴发性，在数小时内关节即可出现明显的红、肿、热、剧痛和压痛，关节活动障碍。患者多在夜间因关节疼痛而惊醒或清晨起床发觉不能行走。疼痛剧烈者可似刀割或咬噬，无法忍受，也有疼痛较轻、关节微红而能照常活动者。较大关节受侵犯时可出现关节腔积液。也可出现皮肤感觉异常，如发麻、针刺感等。

首次发作的急性痛风性关节炎，大多侵犯一个关节，以第一趾跖关节为最常见。急性痛风性关节炎发作后，局部症状在24小时内达到高峰，可伴有不同程度的全身症状，以后关节的红、肿、热、痛逐渐消退至完全恢复，此时病变关节局部的皮肤可出现脱屑和轻度瘙痒。此时用药可迅速缓解症状，治疗越早，则效果越好。一般服药1～2次症状会迅速缓解。初次发作者通常有自限性，且不留后遗症，数日内可自行恢复。

痛风性关节炎发作持续的时间长短不一，患者也有个体差异，与是否用药，用何种药均有关。一般来说，发作期持续2～10天，短的只有1～2天，关节炎症即消退，少数可长达月余，最长的可持续2个月以上。

大多数患者在痛风性关节炎急性发病时可无全身症状，有的患者只有轻微的全身不适，以局部关节炎为突出表现。有的患者有较轻的症状，如头痛、无力、食欲减退等，有一部分患者可出现恶寒、发热，发热为低热或中等度热，有的患者甚至发热达39℃以上。一般来说，全身症状的有无和轻重除了与个体差异有关外，主要与关节炎的发作程度成正比。如果关节局部的红、肿、热、痛和活动障碍越明显，全身症状也就越严重；反之，全身症状较轻。此外，在关节炎急性发作的同时有其他并发症存在，例如痛风石溃破后合并细菌感染、肾结石并发肾盂积水或泌尿道感染等，则有明显的全身症状。

（二）慢性痛风性关节炎

急性痛风性关节炎反复发作，导致关节结构和周围软组织的破坏，关节损害不断加重，累及的关节增多，形成痛风石，关节出现不同程度的畸形和功能障碍，关节功能受到影响，此时称为慢性痛风性关节炎。慢性关节炎的形成是不可逆的。

慢性痛风性关节炎可反复出现急性发作，两者之间有密切联系，属于痛风病程中不同阶段的表现。因此，一旦出现痛风性关节炎急性发作，应尽早采用有效治疗措施，尽量避免急性痛风性关节炎频繁发作，而转为慢性关节炎。

鉴别诊断　在临床上，引起关节炎的病因有很多，如受风寒或风湿、外伤跌仆、长期的不良姿势、饮食不当等。临床常见的关节炎类型有风湿性关节炎、类风湿关节炎、劳损及外伤性关节炎、化脓感染性关节炎、退行性关节炎、痛风性关节炎等。痛风性关节炎急性发作时出现红、肿、热、痛、活动受限等症状，与风湿性关节炎、感染性关节炎有些相似，但其发病原因、治疗方法则完全不同。因此需要了解痛风性关节炎与其他关节病的独有的特点，以减少误诊误治的发生。

（1）类风湿关节炎：类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑囊炎为特征的慢性系统性自身免疫性疾病，至今发病原因不明，可能与免疫、感染、遗传等因素有关。类风湿关节炎好发于小关节，急性发作时表现为红、肿、热、痛及关节功能障碍，有时可有发热，甚至高热。随着病变的发展，转为慢性，出现关节畸形、皮下结节。临床上常易与痛风性关节炎，尤其是慢性痛风性关节炎相混淆而造成误诊。故应注意两者之间的鉴别。

①类风湿关节炎可发生于任何年龄，但大多数发病于20～40岁，女性多见。75%的患者起病隐匿，在关节症状出现前数周或数月，有疲劳、食欲缺乏、低热、手足麻木等现象。

②早期关节表现为四肢远端小关节中的多个关节出现僵硬，对称分布，活动时疼痛，但关节外观无异常。以后逐渐肿胀，以近端指间关节最常见，呈梭状肿大。急性起病者可有关节红、肿、热、痛及功能障碍。随着病情发展，逐渐累及其他关节。当大关节受累时常出现关节腔积液。关节僵硬以早晨起床最明显，持续1h以上才逐渐缓解，称为“晨僵”。严重者双手功能严重受损，生活不能自理。部分患者在关节隆突部位和经常受压摩擦处出现皮下结节（类风湿结节），例如肘关节等处，结节呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，没有压痛或轻度压痛，经过治疗可完全消失，这种类风湿结节与痛风结节完全不同。

③类风湿关节炎患者的类风湿因子（RF）阳性，大多数血沉增快，并且和疾病的活动性呈相关性。免疫学检查可见IgA、IgM、IgG升高明显。

④类风湿关节炎患者X线检查在双手近端关节可出现骨质疏松，关节间隙变窄，关节面骨皮质出现细小的囊状骨质糜烂缺损；后期可见普遍性骨质疏松，关节半脱位，关节间隙变窄或消失。

⑤类风湿关节炎关节腔滑囊液中无尿酸盐结晶，血尿酸一般均正常。而痛风性关节炎则相反。

⑥从治疗上看，类风湿关节炎用抗类风湿药物治疗有效，秋水仙碱治疗无效。而痛风性关节炎用秋水仙碱治疗有效，且急性痛风性关节炎发作后即使不做治疗，一般1周内也能够自行缓解，但有明显的复发倾向。

（2）风湿性关节炎：风湿性关节炎是风湿热的一个临床症状，风湿热本身是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。经研究，认为其与A组溶血性链球菌感染有关。由于其急性关节炎发作时，局部红、肿、热、痛明显，故须与痛风性关节炎鉴别。

①急性风湿热可发生于任何年龄，多见于青少年，男、女患病率大致相当。发病前几周往往有扁桃体炎等上呼吸道感染症状。发病时主要表现为关节炎、心肌炎、发热等。

②急性风湿性关节炎典型表现是游走性的多关节炎，以大关节为主，如膝关节、髋关节、肘关节以及踝关节等。多半有心脏病变，例如风湿性心肌炎、风湿性心内膜炎、风湿性心包炎。皮肤上可见有淡红色环状斑片，在一些关节附近，可有皮下结节。

③本病虽与感染有关，且炎症表现明显，但关节不化脓。急性炎症消退后关节功能能够完全恢复，不留后遗症，不形成关节畸形等，但病情常反复发作。急性风湿性关节炎发作周期一般较长，2个月左右。而痛风性关节炎发作一般持续1周左右。

④风湿性关节炎实验室检查为抗链球菌溶血素O（ASO，简称“抗O”）＞500U，血尿酸不高。而痛风性关节炎则血尿酸升高，“抗O”不高。

⑤风湿性关节炎用阿司匹林、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松）以及青霉素治疗有明显效果，用秋水仙碱治疗无效。

（3）外伤性关节炎：外伤性关节炎多见于男性，有明确的较重受伤史，疼痛较剧，但血尿酸不高，关节滑囊液穿刺检查示白细胞内无尿酸钠结晶，有时穿刺液呈血性。如果外伤后有破溃，则可引起化脓性关节炎。

（4）丹毒：丹毒在中医中被称为“流火”，是由链球菌感染等引起的疾病，病变位于网状淋巴管，其发病急剧，发病前常有发热、恶寒等症状。在小腿或足背出现边界清楚的红色斑片，边缘可见略高出皮肤，自觉灼热疼痛，轻轻触摸病变处的皮肤即感觉剧痛，临床上称之为“触痛”，不同于挤压产生的疼痛（压痛）。

丹毒与痛风的鉴别主要有以下几点：①丹毒不是关节病变，是皮肤及淋巴管的炎症，在病变下肢的腹股沟处可触及有肿大的淋巴结，有时可见“红线由发炎部位向上蔓延”。②丹毒血常规检查白细胞明显升高，但血尿酸正常。③丹毒对抗生素治疗效果好，对秋水仙碱治疗无效。痛风则相反。

延伸阅读　尿酸沉积与痛风性关节炎

当血尿酸值长期超过417µmol/L时，就会形成高尿酸血症。在此基础上，如果尿酸超过其溶解度，就会形成结晶，结晶的成分为尿酸钠。在显微镜下，尿酸钠结晶就像是松针般细长的物质；在偏光显微镜下，呈发光状态。

尿酸形成结晶与周围环境有关：①由于尿酸可以与蛋白质结合，溶解度上升，所以它容易在蛋白较少的地方形成结晶，比如耳垂。②在酸性环境中，尿酸溶解度较低，容易结晶，在碱性环境中则相反。所以在关节、肾、尿道等体内酸度较大、容易引起炎症的地方，尿酸容易结晶。③温度较低时各种物质的溶解度都会下降，尿酸也不例外，所以尿酸容易在足趾、手指、耳垂等肢体末端容易发冷的部位形成结晶。

这种针状结晶一方面会使白细胞释放出酵素、前列腺素、活性氧等物质，这些物质可以扩张毛细血管，提高其渗透性，引起发红、肿胀和疼痛；另一方面，白细胞会将尿酸钠的结晶看作是身体的“异物”，就像侵入体内的细菌一样，而予以吞噬，所以会出现红、肿、热、痛类似于炎症反应时的症状；此外吞噬异物后的白细胞会自我溶解，释放出各种化学物质，局部酸性化，这也会促使结晶形成。

这种白细胞对尿酸钠结晶的反应，导致红、肿、热、痛等症状的出现，就是痛风性关节炎。

痛风性关节炎发作患者的血尿酸值大多超过正常，超过420µmol/L的可以占到70%～80%，最高的甚至可以达到1 190µmol/L以上。在通常情况下，血尿酸水平越高越易引起痛风性关节炎的发作，而且血尿酸越高，关节红、肿、热、痛的炎症表现也越严重，活动受限的程度也越明显，而且发热、头痛、周身酸痛等全身症状也更加突出。因此，对血尿酸水平极度升高的患者，应当采取有力的措施，尽快将血尿酸降至正常。随着关节炎发作的控制与恢复，血尿酸值也逐渐下降到接近正常或完全正常。但是从另一方面，并不是说血尿酸水平越高，越易引起痛风性关节炎发作，且发作程度越重，两者之间不呈完全的正相关性。有时甚至会出现发作期血尿酸水平不高，但间歇期血尿酸值却升高。总体来说，积极控制高尿酸血症，使血尿酸保持在正常范围内，是防止痛风性关节炎发作的最根本措施。