★男，72岁，发现肝囊腺瘤恶变8个月余（图1-7-22）。
图1-7-22 肝囊腺癌
声像图：肝大小形态失常，实质回声不均匀，肝内见多发大小不等的囊性结构，形态不规则，部分有乳头状突起，囊内透声不佳，内有密集回声及强回声漂浮，最大的位于右叶，大小10．7cm×7．8cm，边界清楚，壁较厚。CDFI示厚壁上有点状血流信号。腹膜后及胰头周围可见多发增大淋巴结。
肝活检病理报告：肝中-低分化肝胆管细胞囊腺癌。
★女，57岁，腹痛腹胀1个月余（图1-7-23）。
声像图：肝体积偏大，形态欠规则，肝实质内见多发囊实性占位性病变，形态不规则，囊壁可见点状强回声钙化，大者位于左叶，大小为8．5cm×6．3cm，CDFI示实性部分内可见较丰富的血流信号。腹腔内可见游离液性暗区，最大深度6．2cm。
讨论：肝囊腺癌分为肝囊性腺癌、肝内胆管性囊腺癌和恶性肿瘤形成的囊肿，其发生率占原发性肝癌的1%以下。多由胆管囊腺瘤恶变而来，也可能来自胆管周围腺体或多潜能干细胞。肿瘤呈多房囊性，囊腔内有稀浓不等的浆液或黏液，组织学检查显示囊壁衬以柱状上皮细胞，如细胞增生明显，可以形成乳头，即为乳头状囊腺癌。黏液型者间质纤维结缔组织丰富，其间有淋巴细胞，浆液型几无间质。本病多见于中年妇女，常在肿瘤较大时才出现临床症状。常表现为腹痛、腹部包块，多数患者血清CA19-9升高。
图1-7-23 肝囊腺癌
超声表现：①肝显著增大，失去正常形态；②单发囊腺癌一般较大，多发病变者较小；③病灶呈囊性或囊实性，囊壁厚薄不均，可见钙化，内壁可有乳头样隆起。囊内可见分隔及漂浮状不规则回声或散在分布的点状回声；④与正常肝组织间界线可清、可不清。⑤CDFI示囊壁或肿块内可见血流信号。
本病需与单纯肝囊肿、肝囊腺瘤鉴别。肝囊肿显示为囊壁厚薄一致，光滑且无赘生物，而肝囊腺瘤常常为单囊，两者极少有囊壁钙化或囊内出血等表现。相反本病却显示为圆形或类圆形多发囊肿，或存在多囊间隔，囊内壁凹凸不平伴乳头状突起，囊腔内出血或坏死物，偶有囊壁钙化。
本病尚需与肝脓肿、肝棘球蚴病、复杂性肝囊肿、肝间叶性错构瘤相鉴别。肝脓肿壁厚薄不均且不规则，内部有絮状回声，少有分隔。患者伴有发热，白细胞计数升高。肝棘球蚴病可表现多房囊性肿块，囊壁内可因子囊及头节而有结节样突起，但与囊腺癌比较前者突起小而均匀，且囊壁常有环状钙化，结合病史及皮肤包囊虫试验阳性可以鉴别。间叶性错构瘤的表现与囊腺癌很相似，但前者最常见于2岁以下的婴儿。肝细胞性肝癌的液化坏死为肝实体癌的广泛出血和坏死，而肝囊腺癌是以囊性方式生长为主的肿瘤，超声引导下穿刺活检能够明确诊断，是一种简便易行的诊断方法。
★女，8岁，发现腹部包块2d（图1-7-24）。
声像图：肝右叶内见一囊实性占位性病变，大小17．2cm×12．8cm，边界清楚，被膜完整，内部回声不均匀，CDFI显示其内未见明确血流信号。
讨论：肝未分化肉瘤又称肝胚胎性肉瘤或恶性间叶瘤。此病相当少见，多见于5-10岁儿童，是儿童常见恶性肿瘤之一，成年患者少见。临床主要表现为右上腹不适、疼痛及腹部包块，常伴有发热，一般无黄疸。肿瘤大部分位于肝右叶，分界清楚，部分有被膜或假被膜，常有出血、坏死及囊性变。镜下见肿瘤组织由高度分化不良的间叶成分构成，少部分区域有时可见横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤等形态。瘤细胞排列稀疏或致密，其间有黏液基质。肿瘤细胞多呈星形和梭形，也可见多核或异形巨细胞，瘤细胞内常有PAS染色阳性的嗜酸性小体，核分裂多见。此外，肿瘤内也可见髓外造血、出血坏死及周边区扩张的胆管。
图1-7-24 肝未分化肉瘤
超声表现：病灶体积大，以等或高回声的实性成分为主，由于囊性变、出血和坏死，其内可见部分不规则无回声区及高回声区，边界清楚，有被膜。CDFI示该肿瘤内部为少血供。
本病需与肝母细胞瘤、肝囊腺癌、原发性和继发性肝癌等相鉴别。肝母细胞瘤主要发生于3岁以下的婴幼儿。肝囊腺癌多见于中年女性，超声表现为肝多房囊性占位病变，壁内有乳头状突起样改变，囊壁厚薄不均。本病肝内包块与周围组织有明确分界，不侵入周围肝组织，无卫星灶，甲胎蛋白和癌胚抗原正常，与原发和继发性肝癌易于鉴别。
图1-7-25A 肝霍奇金淋巴瘤
★男，47岁，右上腹不适3个月（图1-7-25A）。
声像图：左肝内可见两个极低回声结节，大小分别为1．3cm×1．2cm、1．0cm×0．9cm，边界欠清楚，后方增强不明显。CDFI示未见明显血流信号。
★同一患者4个月后复查（图1-7-25B）。
图1-7-25B 肝霍奇金淋巴瘤（复查）
声像图：肝内见多发低回声结节，边界清晰，形态不规则，最大者位于肝左叶，大小12．0cm ×6．9cm，呈分叶状，CDFI示其内血流信号不丰富，门静脉主干管径受压变窄，肝动脉代偿性扩张。
讨论：淋巴瘤是一组原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。绝大多数为继发性受累的表现。而原发于肝者罕见。原发性肝淋巴瘤（primary lymphoma of the liver，PLL）发病率仅占肝恶性肿瘤的0．1%，占结外淋巴瘤的0．4%，无特异临床症状，术前确诊率低。PLL可发生于任何年龄，平均发病年龄55岁，男性多见，男女之比为3∶1，与结外淋巴瘤的报道相似。其临床特征性表现有消化道症状，上腹部疼痛、呕吐、食欲减退及淋巴瘤症状（发热、盗汗、体重减轻）、肝大、LDH明显增高以及肿瘤标志物（AFP、CEA）无增高，但缺乏有诊断特异性的实验室检查指标。根据结外淋巴瘤诊断标准，PLL诊断须经病理证实，临床检查、辅助检查及术中探查无其他器官和组织侵犯或无远处淋巴结增大，骨髓象正常。病理上肝淋巴瘤可分为两型：①弥漫浸润型；②结节型。声像图表现肝内可见多个低回声结节，颇似转移癌，但无转移癌的“牛眼”征表现。肝淋巴瘤还需与低回声血管瘤鉴别，而一般低回声血管瘤瘤体多较小，呈圆形或类圆形，内为低回声，分布均匀或伴线状回声，周边有较高回声带包绕。
★男，发热，颈部淋巴结增大3个月（图1-7-26）。
声像图：肝内见多个低回声结节，最大者位于肝右叶，大小2．6cm×2．5cm，形态欠规则，CDFI示周边可见血流信号。肝门处见多个低回声结节，大者4．0cm×3．4cm。脾大，厚7．1cm，长20．7cm，实质回声明显减低，内见多个极低回声结节，最大者2．0cm×1．8cm，并见一强回声结节，大小1．7cm×1．8cm，于脾门处见多个低回声结节，大者3．7cm×2．6cm。腹膜后可见多个低回声结节，部分融合，大者3．6cm×3．6cm。
图1-7-26 肝慢性淋巴细胞性淋巴瘤
★男，7岁，腿痛40d，间断发热25d（图1-7-27）。
声像图：肝内可见多发低回声实性结节，最大者位于右叶，大小2．1cm×2．0cm，形态不规则，边界清，内部回声不均匀，CDFI示其内未见明确血流信号。右上腹可见5．0cm×4．9cm低回声实性占位性病变，形态不规则，边界清，内部回声不均匀，与肠道关系密切，CDFI示肿瘤内部可见较丰富血流信号。腹腔内可见游离无回声区，最深2．8cm。
病理：非霍奇金淋巴瘤B细胞型。免疫组化：CD20（＋）CD30（-）SGN（-）10×20倍。
讨论：恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞或组织细胞大量增生，恶性程度不一，分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤临床表现复杂多样，尤其是非霍奇金淋巴瘤，误诊率极高。侵犯浅表淋巴结，以颈部受累最多，亦可侵犯腹腔、盆腔器官、腹膜后大血管周围等。肝内继发性淋巴瘤超声表现为肝内单发或多发低回声结节，以多发多见，圆形或类圆形，较大时呈分叶状，无被膜。腹膜后、脾或其他脏器经常受累。
图1-7-27 肝非霍奇金淋巴瘤（B细胞型）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
