结石和占位引起的胆管扩张区别

★女，42岁，反复右上腹疼痛3年余，加重10余天，伴有低热（图2-3-1）。

图2-3-1　肝内多发胆管结石并胆管扩张

声像图：肝形态无异常，肝内探及多个大小不等的高回声斑块，大者约2．3cm×1．1cm，1．0cm×1．1cm，后方伴有声影，远端胆管扩张。胆囊及胆总管未见扩张及异常光团回声。

★女，64岁，右上腹疼痛，反复发热半年（图2-3-2）。

声像图：肝实质回声不均匀，探及多个大小不等的斑块状高回声，部分斑块堆积在一起，最大范围者约5．3cm×2．4cm，后方伴有声影。

图2-3-2　肝内胆管多发结石

讨论：胆管结石分为原发性和继发性两种，原发性是指结石原发于胆管系统，继发性是指胆囊内结石迁移至胆管所致，国内以原发性居多。胆管结石又分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石是指肝总管和胆总管内的结石，主要是胆色素类混合结石。静止期或慢性期可以无症状，或是出现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎等症状；急性发作时则出现胆绞痛、高热、寒战及黄疸，即Charcot三联征。左右肝管汇合部以上的胆管结石为肝内胆管结石，其化学性质以胆红素钙结石为主。肝内胆管结石多数合并肝外胆管结石。间歇期可无症状，或仅有上腹不适，但在急性期出现急性胆管炎的症状。

肝内胆管结石超声表现：①在肝内胆管走向分布区域出现强回声，其形状、大小差异很大。②强回声团后伴声影。③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与并行门静脉分支形成“平行管征”。④合并感染可见邻近肝实质回声减低，不均匀；有时可见结石梗阻的叶、段胆管以上的肝实质萎缩。

★女，43岁，患胆结石1年余，近来右上腹疼痛不适，伴有黄疸7d（图2-3-3）。

图2-3-3　肝外胆管结石

声像图：肝形态正常，肝内回声不均匀，肝胆管扩张，未见异常光团回声。胆总管扩张，其内见有高回声斑块，大小约2．2cm×0．9cm，后方伴有声影。胆囊体积增大，大小约9．6cm× 4．3cm，胆囊底部透声差，可见散在的光点回声，随体位改变而移动。胰头未见异常。超声诊断：胆总管下端结石，并胆系扩张，胆囊沉积物。

讨论：肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的20．1%。肝外胆管结石可以是原发的，即在肝外胆管内形成的；也可以是继发的，即是来源于肝内胆管或是胆囊内的结石。本病多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史，病情严重程度与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。静止期或慢性阶段可以无症状，或是出现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎等症状；急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸。声像图特征：①胆管一般扩张，胆管壁增厚，回声增强。②胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在两个相互垂直的断面中得到证实。③强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。④在强回声团后方出现声影。须注意的是许多胆色素结石声影较淡，甚至不明显。⑤用胸膝位、脂餐后或实时观察，结石强回声团可发生位置变动。