粘膜内癌和上皮内瘤变

★男，46岁，腹痛、腹胀2个月（图9-1-1）。

图9-1-1　胃恶性间质瘤

声像图：于左上腹部见一低回声团块，大小约11．4cm×9．9cm，边界清楚，外形不规则，内部回声不均匀，并见片状液性暗区。CDFI显示肿块内血流不丰富。

图9-1-2　回肠恶性间质瘤术后复发

★女，67岁，回肠恶性间质瘤术后半年（图9-1-2）。

声像图：腹腔及腹壁见多发实性结节，形态不规则，内回声不均匀，可见斑片状液性坏死区，最大者5．8cm×4．9cm。

★男，60岁，右下腹绞痛1d（图9-1-3）。

图9-1-3　右下腹肠间低度恶性间质瘤

声像图：右下腹探及一大小为8．2cm×6．0cm的囊实性包块，形态不规则，边界清晰，活动度良好。CDFI示肿瘤周边可见少量血流信号。

讨论：胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是指从食管一直到直肠的消化道的非上皮非淋巴造血组织的呈梭形细胞分化为主的肿瘤，为不成熟梭形细胞或上皮样细胞的过度增殖所形成。多发生于胃，少数发生于小肠、食管和直肠。肿瘤呈圆形、椭圆形、分叶状或结节状。良性者呈膨胀性生长，边界清楚，切面灰白色，呈编织状，质韧，中等硬度，一般无出血坏死。恶性者可浸润黏膜、肌层或周围组织，边界欠清，切面质细，似鱼肉状，常见坏死、出血、囊性变；胃良恶性间质瘤黏膜表面均可伴有坏死、溃疡形成。镜下细胞分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型。免疫组织化学以表达CD117为特征。本病多见于中老年人，男性稍多于女性，临床表现一般无特异性，肿瘤部位不同可产生不同的临床症状，胃间质瘤与胃癌、胃溃疡容易混淆，最常见的症状为胃肠道出血，其次为腹痛及食欲减退、上腹部隐痛、胀痛，与慢性胃炎、胃癌的疼痛难以区别。肠间质瘤主要表现为黑粪和腹痛，发生于小肠者可出现肠梗阻表现，较小间质瘤通常无症状，体检或其他原因剖腹探查时偶然发现。GIST大多数为恶性，可通过血行和种植转移到肝、腹膜和肺等部位，淋巴结转移较少见。

GIST的超声特征：肿块一般为偏低回声，良性者瘤体内部回声多较均匀，边界清晰。恶性者边界清晰，形态不规则，肿块易发生黏液样变或出血、坏死和囊性变，常使内部回声不均，表现为不规则液性暗区和斑块状略强回声。彩色多普勒血流信号的丰富程度可能与病灶大小有关。发生肝、腹膜等转移时可见相应转移灶的表现。

本病须与胃癌、小肠癌及肿块型胃肠恶性淋巴瘤等鉴别。癌多起源于黏膜层，浸润生长，表现为胃壁不均匀增厚，肠壁呈环形增厚，与邻近组织分界不清，易发生淋巴结转移。当浸润广泛向壁外突出时不易判断病灶来源。胃肠恶性淋巴瘤起源于黏膜下层淋巴组织，可为单个或分叶状突入胃肠腔，但肿块内部多为近似无回声。由于受胃肠道气体干扰，超声检查较难确定肿瘤部位和性质，最后确诊需依据病理学检查。