胃肠道平滑肌瘤与平滑肌肉瘤

★男，60岁，上腹隐痛不适4个月（图9-3-1）。

声像图：贲门胃底部探及一大小为3．8cm×3．3cm的实性低回声肿块，呈类圆形，内回声均匀，CDFI示未见明确血流信号。

★男，45岁，胃平滑肌母细胞瘤手术3次，现腹壁及腹腔多处种植转移（图9-3-2）。

图9-3-1　胃平滑肌瘤

图9-3-2　胃平滑肌母细胞瘤术后复发转移

声像图：左中腹及下中腹腹壁下分别可见不均质的低回声团块，形态不规则，呈分叶状，边界清晰，可见有小的透声区，大小分别为7．5cm×3．6cm、4．7cm×2．5cm，PDI示血流极为丰富。另于腹腔内第一肝门附近可见类似性质的团块，大小约5．8cm×3．6cm，与肝及胆囊紧密相邻。

讨论：胃平滑肌类肿瘤是源于平滑肌组织的间叶性肿瘤，分为平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。较小的肿瘤多呈圆球状，随肿瘤增大可向分叶状或更不规则形态发展。肿瘤可向管腔内生长，或向浆膜外突出，也可同时向腔内、外生长。肿瘤表面可伴溃疡，内部出现液化坏死、囊性变，尤以平滑肌肉瘤更明显，与其生长迅速、体积增大、血供不足易于发生黏液变性及肿瘤组织学改变等因素有关。当液化坏死腔和溃疡相通时可形成假腔。平滑肌肉瘤容易播散转移。其临床表现与肿瘤大小、性质、生长类型及有无并发症等因素有关。消化道出血、腹块、腹痛为常见的主要症状，凡出现此3项症状或原因不明的慢性消化道出血均应考虑本病的可能。

超声表现：肿瘤多较大，呈圆形、分叶状或不规则形。可分为腔内型、腔外型和混合型（哑铃型）。平滑肌瘤内部呈均匀或较均匀的弱回声，直径多小于5cm，边界清，肿瘤表面可见较小溃疡。CDFI示瘤内血流不明显。平滑肌肉瘤的声像图表现与病理解剖密切相关。其出血坏死较常见，典型表现常为混合性回声，多表现为低回声，并有散在较强回声区及不规则的无回声区。瘤体较小时呈现圆形、类圆形弱回声团，边界清晰，瘤体内可见针头大的无回声区，随着瘤体不断增大，出血、坏死发展，其内出现单个或多个小囊性暗区，或呈不规则的絮状，强弱相间的片状模糊回声区，此提示有尚未液化的大片坏死区。肿瘤晚期，增长迅速，囊性变明显，呈现囊实混合性回声或巨大囊性暗区。但因液化不全可形成囊腔边缘厚薄不均的实质性及粗大不规则的分隔。CDFI瘤体内可显示血流信号。

★男性，69岁，黑粪10d（图9-3-3）。

图9-3-3　小肠平滑肌瘤

声像图：胰腺前下方可见混合回声肿块，其大小为7．0cm×5．5cm，边缘清，形态欠规则，与小肠关系密切。内可见3．2cm×2．1cm不规则液性暗区，CDFI示肿块周边显示血流信号。

讨论：小肠平滑肌类肿瘤起源于小肠壁肌层，空肠最多见，其次是回肠、十二指肠，生长方式以外生型为主。平滑肌瘤直径多小于5cm，平滑肌肉瘤多大于5cm。肿瘤表面可伴溃疡，内部出现液化坏死、囊性变，尤以平滑肌肉瘤更明显。临床主要表现为下消化道出血、腹痛、腹块。超声表现与胃平滑肌类肿瘤相似。

胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤需要鉴别。前者较小，回声均匀，伴小溃疡，不发生转移；后者瘤体较大，形状不规则，常伴液化坏死和较大较深的溃疡，可发生转移。此外，胃肠平滑肌类肿瘤尚需与胃肠结核、胃肠癌、胃肠恶性淋巴瘤、腹膜后肿瘤等鉴别。确诊需病理学检查。