如何应用β受体阻滞药治疗心衰

β受体阻滞药有3类：①非选择性β受体阻滞药，以普萘洛尔为代表；②选择性β1受体阻滞药，以美托洛尔、比索洛尔为代表；③兼有β1、β2和α1受体阻滞作用，代表药物为卡维地洛。

1．适应证　①适用于所有慢性收缩性心衰的患者。NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、NYHA心功能Ⅰ级（LVEF＜40%）的患者，均必须应用β受体阻滞药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；NYHA心功能Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定（4日内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。②应尽早开始应用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而早期应用，有可能防止死亡。③有液体潴留的患者必须先应用利尿药，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用ACEI，也可先用β受体阻滞药，重要的是应尽早使两者合用，以改善患者预后。

2．禁用或慎用β受体阻滞药　支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓（＜60／min）或二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心衰合并显著水钠潴留需要大剂量利尿、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。合并无支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病（COPD）或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β受体阻滞药治疗中获益。糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证。

3．剂量　①目标剂量的确定。应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，心率是国际公认的β1受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60／min，不低于55／min即为达到目标剂量或最大耐受量的指标。②起始和维持。推荐应用美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。从极小剂量起始：美托洛尔缓释片12．5mg／d或平片6．25mg，每日2～3次，比索洛尔1．25mg／d，卡维地洛3．125mg，每日2次。逐渐增加剂量，每2～4周剂量加倍。如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞药有时可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿药用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到目标剂量。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片150mg，比索洛尔10mg，卡维地洛50mg。③在应用β受体阻滞药前，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中剂量ACEI加β受体阻滞药的患者较之单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低病死率更为有益。ACEI与β受体阻滞药两药尽早联合应用，才能产生最大的益处，发挥β受体阻滞药降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可以根据临床情况，分别或交替调整各自的剂量。

4．慢性舒张性心衰中的应用　β受体阻滞药尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死及有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者。应控制舒张性心衰患者血压至＜130／85mmHg的目标水平。合并持续性或永久性心房颤动的患者使用β受体阻滞药可较有效控制心室率。

应用方法：①快速达标。适用于合并心房颤动伴快速心室率的患者。与在收缩性心力衰竭中改善心肌收缩力和心室重构的目的不同，β受体阻滞药在LVEF≥45%的舒张性心衰中主要应用目的是减慢心室率，延长舒张期心室充盈时间和改善运动时血流动力学效应。为尽快降低心房颤动的心室率，β受体阻滞药可在较短时间内从小剂量增至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息时心室率在60～80／min，运动时90～110／min，且在运动后心率呈缓慢增长。②及早用药和长期用药。无心房颤动的舒张性心力衰竭患者应在ACEI和利尿药等基础上尽早加用β受体阻滞药，初始用量要小（目标量的1／8～1／4），增加剂量要慢（在3～4周内逐渐增加到目标量），维持时间要长，避免突然撤药。③老年舒张性心衰患者对β受体阻滞药耐受性和疗效良好。