心力衰竭同时合并睡眠呼吸暂停综合征怎么办

睡眠呼吸暂停综合征在心力衰竭患者中十分常见，据统计约60%的心力衰竭患者合并睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征一般分阻塞性、中枢性及混合性。心力衰竭患者阻塞性睡眠呼吸暂停发生率可达37%，中枢性睡眠呼吸暂停的发生率可达40%。二者与心力衰竭的关系稍有不同。

在无心脏疾病的患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发生心力衰竭的可能性增加2．38倍，当阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和心力衰竭并存时，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可以通过影响血压和胸腔内压力、产生血氧不足等，导致左心室心肌的氧耗量增加，心脏前负荷降低，后负荷增加，每搏输出量的减少。最终导致左室重塑，使左室功能障碍。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也可通过交感神经、炎症和内皮素系统促进和加速心脏重构和动脉硬化。在缺血性心脏病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征通过影响冠状动脉使心室功能障碍加剧。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能是某些不明原因的心力衰竭患者发生左心功能衰竭的原因。这些患者常有超重或肥胖和打鼾的病史，却缺乏典型的白天多睡的症状。反过来，慢性心力衰竭时低氧对神经的抑制作用及肌肉自身反应性的降低可能使咽部扩张肌的收缩作用减弱甚至消失，加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

在心力衰竭患者中，中枢性睡眠呼吸暂停综合征伴随潮式呼吸比较常见，且更像是心力衰竭的结果而不是原因。其特点是无呼吸运动，潮气量增加或减少，为周期性呼吸或缺氧所阻断，持续30～60s。部分心力衰竭患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和中枢性睡眠呼吸暂停综合征并存，此类患者在睡眠过程中呼吸事件的类型可能会逐渐变化，如在睡眠开始以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征为主而临近睡眠末期以中枢性睡眠呼吸暂停综合征为主。随着左心功能的变化，一种或多种类型的呼吸暂停事件会在同一个患者中出现。一般认为，夜间从阻塞性睡眠呼吸暂停综合征到中枢性睡眠呼吸暂停综合征的变化与心功能恶化呈相关性。在心力衰竭患者中，有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征表现者可能几年后会倾向于有周期性呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停综合征。另一方面，存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的慢性心力衰竭患者若不及时治疗，经过数月或数年的发展，有可能进展为中枢性睡眠呼吸暂停综合征，而后者对于心功能的恶化有着更严重的影响。

在心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者中，呼吸暂停是由PaCO2降至低于刺激呼吸的临界水平导致，是过度通气的结果。周期性改变的呼吸与心输出量呈反比，因此间断发生的血气压力的不规则变化，特别是反复发生的低氧－氧化，低碳酸血症－酸中毒等对心血管系统产生负面效应。上述变化持续存在导致右心后负荷增加，长时间后导致右室功能恶化，和预后不良有关。

对心衰患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有效的治疗方法是进行无创机械通气治疗，包括最常用的持续性气道正压通气（CPAP）。临床试验已经证实其有效性。近年来双向气道正压通气（BiPAP）作为新的通气模式也已经进入临床，而适应性自动调压通气（adaptive servo－ventiration，ASV）模式也开始应用于无创通气机。

对于心力衰竭患者中中枢性睡眠呼吸暂停综合征情况，可以予以夜间氧疗法，但对慢性阻塞性肺病患者用氧疗可能加重低换气，使PaCO2上升，应注意。此外，有报道应用心脏起搏器心房超速抑制功能可以减少潮式呼吸发生。心脏再同步疗法（CRT）在获得心功能改善的同时，中枢性睡眠呼吸暂停也可能有所改善。