心力衰竭病人同时合并肾功能不全怎么办

心衰特别是老年患者易合并肾功能不全，心衰患者的存活率与肾功能密切相关。随着年龄的增长，心力衰竭的发病率在增加，在普通人群中心衰的患病率为1．5%～2%，但＞65岁以上人群中患病率则高达6%～10%。老年人心衰的病死率是一般人群的4～8倍。肾功能不全的心衰患者与肾功能正常者相比，其病死率可增加40%～200%。肾小球滤过率（GFR）每下降1ml／min，病死率升高1%。

随着年龄增长，在心肌细胞逐渐萎缩，收缩能力下降，心脏储备功能减退，心脏舒张功能及收缩功能减低的同时，肾小球滤过率和肾有效血流量也在逐渐下降，发生肾功能减低。临床上，心、肾功能恶化常有一些共同的基础疾病，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，可使心脏和肾脏均发生结构改变及功能变化。心衰时，心排血量减少、体循环肺循环淤血，导致肾灌注不足、血流量减少，引起肾功能减退，出现少尿、蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高。而肾功能减退引起的贫血、酸中毒、尿毒症代谢产物堆积均对心肌产生毒害作用，抑制心脏功能。这样，心功能、肾功能的减退相互影响，使病情进一步加重。基础研究还表明，许多神经内分泌异常参与这一过程，包括交感神经、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、炎症系统、一氧化氮、内皮素等。

老年人心衰症状常不典型，临床表现多样化，给及时诊断、治疗造成困难；老年人多器官功能低下，心衰常有多种病因、多种诱因，而且往往有多系统、多器官的疾病相互影响。而当心衰合并肾功能不全时，除了有心、肾的临床表现外，肾小球滤过功能和肾小管分泌功能的减退，还可影响药代动力学，使药物治疗量与不良反应剂量接近。药物治疗反应随年龄增加也不同，故治疗较为困难，患者的依从性较差。

在治疗上，必须包括基础疾病的治疗，诱发因素的治疗及心衰与肾功能不全的治疗。首先不需严格限制钠、水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷。加强利尿药的应用，常需静脉用药，还需要注意低钠血症等电解质紊乱的发生。在各种心力衰竭二级预防措施中，β受体阻滞药不会加速肾功能恶化，因此心衰合并肾功能不全的患者可继续应用。ACEI及ARB是心衰治疗的基石，除能控制高血压、延缓心肌重塑、改善心功能、降低死亡危险外，对肾脏来说也能减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。治疗时，一般应从小剂量开始，逐渐增加剂量，严密监测血钾及肌酐水平，常需与利尿药合用，若肾功能无进行性恶化，则可继续谨慎使用，否则就需停药。血管扩张药主要用于急性失代偿性心衰，有可能改善肾血流，增加灌注。近年来，奈西立肽（人工合成的脑钠肽）由于有扩张血管、降低心脏前后负荷，排钠、利尿的作用，能改善血流动力学及缓解症状、增加尿量，治疗心衰合并肾功能不全的患者可能是较好的选择。

当利尿药疗效不佳，又难以用药物治疗的顽固性水肿的心衰、肾衰患者，就需要血液滤过的方法清除过多的水分，阻断心肾间的恶性循环，改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性。