心力衰竭的治疗有哪些新进展

心力衰竭严重影响着人们的生活质量，因此治疗显得十分重要。但心力衰竭的治疗又是一直困扰着临床医生的一大难题，对此医学界进行了不懈的努力，取得了一些令人振奋的研究结果，出现了一些新的药物和治疗手段。

传统心力衰竭的药物治疗主要是针对血流动力学的改变，“强心、利尿、扩血管”一直是治疗心力衰竭的经典方案。随着20世纪八九十年代循证医学的发展，大量临床对照研究表明，这些药物短期内虽然能改善血流动力学、减轻症状，但长期用药并不能降低心力衰竭的病死率，甚至可增加其病死率和病残率。对心力衰竭的认识也发生了巨大转变，已从传统的病理生理学异常导致血流动力学改变的模式，转向由心脏结构、功能、与生物学改变决定心力衰竭病程和预后的模式。从而药物治疗策略也从20世纪50年代以增强心肌收缩力为主的治疗模式，转为综合调控神经内分泌和心脏重构模式，即从短期改善血流动力学的措施转为长期的修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学特征，延长患者生存，改善预后。在这种治疗模式的指导下，各种针对心力衰竭神经内分泌异常的药物，如血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、β受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药等被广泛应用于临床，成为各国临床指南的主要应用药物。

近年来相继推出一些新药，为临床治疗心力衰竭提供了新的选择。这些新的药物包括钙增敏药、内皮素（ET）受体阻断药、精氨酸加压素受体阻断药、基因重组人脑钠肽等，但是这些新的药物多处在临床试验甚至临床前研究阶段，尚未经过大规模临床试验的验证，还不能作为心力衰竭的常规用药，其中部分药物可以作为急性心力衰竭的二线药物，用以改善患者症状。但是无论如何，药物是心脏科医生最重要的治疗方法之一，不断涌现的新药给了医生和患者抗击心力衰竭新的手段，这是心力衰竭治疗最为重要的部分。

除了药物治疗，一些新的技术也逐渐应用于临床，包括心脏移植、体外生命支持（ECLS）技术、心室辅助装置和外科心脏矫正技术。这些新的技术是医学和各基础、工程技术学科共同进展的结果，为各种心力衰竭患者提供了存活的希望，是心力衰竭治疗重要的发展方向。此外，基因治疗和细胞移植是目前心力衰竭治疗的新亮点，代表着现代医学发展的方向，但距离全面进入临床实践还有很长的路。

心脏移植是其中的典型例子。随着外科技术的提高和免疫等基础学科的发展，通过改进手术方法、提高供体心脏保护水平以及不断完善移植术后早期排斥反应及并发症的措施，经过数十年的努力，目前心脏移植已经成为当前国际公认的治疗终末心脏病的基本手段。美国已经将心脏移植列为常规手术，在美国心脏移植术是第三位最普遍的器官移植手术。目前全世界心脏移植病人总数超过5万例，每年完成4　000～5　000例心脏移植手术。

随着精密仪器和生物医学工程技术的发展，各种体外生命支持技术也从无到有，成为各种急性心力衰竭度过危险期的重要手段，目前主要的体外生命支持技术包括：机械通气、主动脉内球囊反搏、血液滤过、体外膜肺氧合这四项技术，主要是通过体外设备为人体心、肺、肾、肝等主要器官提供辅助支持，以度过危险期，因此被称为体外生命支持（ECLS）。其中机械通气、主动脉球囊反搏（IABP）在心力衰竭的作用已经被广泛接受，目前成为心力衰竭支持治疗的重要手段。血液滤过也随着肾脏替代技术的进步，而逐渐为心脏医生所认可。体外循环膜肺支持疗法（ECMO）则因为耗费巨大，成人应用效果并不理想，在心力衰竭中的应用相对较少，主要是各种心脏外科手术围术期及短期的心脏移植前过渡。

心室辅助装置VAD是另一项多学科结合的产物，这些设备的出现代表了当今医学工程技术发展的前沿，其制造技术复杂、工艺精密、花费昂贵，因此主要在发达国家开展。目前大量的试验研究证实了各种心室辅助装置的安全性和有效性，许多种心室辅助装置已进入临床应用，它既可作为心脏移植的过渡又可用于心衰患者的辅助循环，以利于自体心脏恢复功能。心室辅助装置的应用将为各种原因引起的顽固性心衰患者治疗开辟新的途径。虽然该技术还有大量问题亟待解决，而且面临巨大的费用问题，但随着科技的发展，心脏辅助循环应用于晚期心力衰竭患者将会成为除了心脏移植外的另一种有效手段。

从心脏外科诞生起，人们便开始探索着对晚期心力衰竭的手术治疗技术，经过几十年发展，也取得了一定成果。但是，目前各种外科心脏矫正技术总体看其效果并不让人十分满意，一些手术仅在一个或少数几个医学中心开展，由于病例数目少，大多数临床获益并不十分明确，也未成为各国心力衰竭指南的重要部分。由于这部分病人整体状况差，加之社会传统、心理以及经济原因，在我国除室壁瘤手术外，鲜有报道。