起搏器在心力衰竭治疗中有什么作用

心力衰竭中起搏器技术包括两个主要部分，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）和植入性心脏除颤设备，这是心脏电生理技术在心力衰竭中的应用和发展。由于部分心力衰竭患者心脏收缩不同步，导致了心脏舒缩障碍，心力衰竭患者一个重要的死亡原因是恶性心律失常，而电生理技术则可以在一定程度上纠正这些问题，因此这2项技术在近20年中得到了飞速发展。

心脏再同步化治疗是心衰治疗的一个里程碑式的突破。20世纪90年代，双心室同步起搏开始应用于临床，并发展为新的特殊技术，其主要是通过左心室、右心室分别放置的起搏电极，在皮下埋置一个脉冲发生器，经过电刺激同步起搏左右心室，改变心尖与心底的激动顺序，缩短QRS波时限，恢复心室间的正常活动，使严重的房室传导阻滞及心室内传导障碍患者恢复原有的心脏循环同步状态，让左右心室同时收缩而使其工作同步化，从而达到改善心力衰竭症状，提高心脏功能，明显降低死亡率的目的。心脏再同步化治疗可以纠正心衰患者的收缩不协调状态，降低二尖瓣反流，提高射血分数，从而改善血流动力学，减轻症状，逆转心脏重构，延长寿命。CRT置入技术的难点在于左室起搏电极的置入，早期应用外科技术在心外膜放置电极，目前多采用经皮的血管介入技术，应用冠状静脉置入左心室电极，其起搏位置对获取最大程度同步化疗效至关重要。约10%的患者无法应用冠状静脉途径置入左心室电极，因此血管介入技术有一定的失败率。

心力衰竭患者存在心肌组织纤维化、心肌细胞肥大等可能导致心律失常的病理基础，加上体液因子及自主神经改变等修饰因子作用，会使心衰患者易发生心律失常。MERIT－HF试验显示，心衰患者死因中30%～50%是猝死，其原因与心律失常相关。因此，改善心衰的治疗战略仅放在心功能低下造成死亡上是不全面的，对猝死（特别是伴有心律失常的猝死）的对策尤其重要。虽然大规模试验结果显示β受体阻滞药、ACE抑制药、醛固酮拮抗药以及抗心律失常药胺碘酮均可能减少猝死发生，但这些方法并不完善。随着欧洲和美国一系列大型临床试验结果的发表，植入型心律转复除颤器（ICD）对猝死有一级和二级预防作用已经得到肯定，相应ICD的适用范围正在变宽。预防心衰患者猝死，植入型心律转复除颤器是重要的治疗方法，在这些猝死高危患者，ICD会发挥难以替代的作用。

当心衰患者有室内传导阻滞，心室收缩的同步性发生障碍，适合CRT治疗，同时这些病人多属于猝死高危，需要ICD置入，因此将二者结合的具有ICD功能的CRT装置也已经全面进入临床，临床实践中，多数需要CRT的患者也需要应用ICD，这种情况在欧美已比较普遍。

这些装置的主要问题是并不能适用所有病人，手术还有相当的失败率，而且在我国其昂贵的费用严重阻碍了其发展和推广。