按照发病方式不同,可将温病分为新感温病和伏邪温病。认识新感温病与伏邪温病,不仅可以了解邪自表入还是病自里发的不同,还能反映临床特点、演变规律以及治疗原则与方法的差别。
(一)新感温病
感受当令之邪,即时发病者谓之新感温病。众所周知,一年之中不同的季节有不同的主气,如春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒,又风为百病之长,盛于春,行于一年四季。如诸气太过,则为邪气,即为六淫。如春季感受风温之邪,即为风温证;夏季感受暑热病邪,即为暑温;长夏感受暑湿之邪,则为湿温;秋季感受燥邪即为秋燥;冬季感受非时之温,则为冬温。因此所说新感温病,主要包括风温一类温病(其中有风温、温热、秋燥、冬温,以及部分温疫在内)这些温病,共同的特点是感受当令之邪而发病,均可归为新感温病。但冬季感受寒邪,即时发病者,则为伤寒,不属温病之列。但是,冬季也有“非时之温”,如果人们在冬季感受温邪而发病的,叫做冬温。
有关新感温病的部分文献记载如下。
1.叶桂着重指出风温一类温病的发病特点与传变规律。
(1)发病与传变规律:叶桂《三时伏气篇》:“风温者,春月受风,其气已温,《经》谓‘春气在头,治在上焦’。肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病。失治则入手厥阴心包络,血分亦伤。该足经顺传,如太阳传阳明,人皆知之;肺经失治,逆传心包络,幼科多不知者。”
(2)燥气感人:“秋深初凉,稚年发热咳嗽,证似春月风温证但温自上感,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病,当以辛凉甘润之方,气躁自平而愈。慎勿用苦燥,劫烁胃液。”
(3)初期临床表现:陈平伯称:“风温为病,春月与冬季居多,或恶风,或不恶风,必身热咳嗽烦渴,此风温证之提纲也。”
2.陈平伯指出:肺胃为风温一类新感温病的病变中心,他在《外感温病篇》中说:“人身之中,肺主卫,又胃为卫之本。是以风温外薄,肺胃内应,风温内袭,肺胃受病。其温邪内外有异形,而肺胃之专司无二致。故恶风为或有之证,而热渴咳嗽为必有之证。”
根据以上记载,可以发现以下规律。
1.温邪首先犯肺 在临床最为多见。这是新感温病最为常见的表现形式。新感温病邪自表入里,由浅入深,由实到虚;而伏邪温病邪自里发,由深出浅,由里及表。温病之中,最为常见的风温、温热、冬温及一部分温疫,多数属于新感温病范畴,其发生发展主要经过这一途径。叶桂所说“温邪上受,首先犯肺”以及吴瑭所说“凡病温者始于上焦,在手太阴。”均指新感温病初期表现,其中包括大部分呼吸系统感染性疾病在内。
2.“肺胃为温邪必犯之地” 风温一类新感温病的传变规律是:邪在肺不解,则顺传阳明,逆传心包,终传肝肾。以临床实际情况来看,顺传者多,逆传者少,失治入肝肾者也属少数。故以邪在肺胃者占绝大多数。即邪在肺不解,邪热由肺顺传阳明,故以肺热以及肺胃热甚最为多见。可以说风温一类的新感温病,病变每以肺胃为中心。
3.逆传心包 温病中一些发病急骤的病例,传变可以自卫分直接入心而见神昏谵语,成为逆传心包,即吴瑭所说的“过卫入营”。
4.终传肝肾 邪在上中焦留恋不解,严重消耗阴液,最终可传下焦肝肾。一般说新感温病的传变,邪多由表及里,由浅入深发展。一般病情相对地比较轻浅,预后亦较好。但也并非没有例外,新感温病之中,也并非一概邪气均由表入,因此也并非初期一概都有表证。例如暑温就是如此。叶桂云:“夏暑发自阳明。”初期即以阳明证为突出,白虎汤常为治暑第一方;湿温证也是如此,根据薛雪所说:“湿热之邪从表伤者十之一二,从口鼻而入者,十之八九。”从口鼻而入,多犯足太阴脾经气分。由此可知,绝大部分湿温,初期亦缺乏表证。虽然多数新感温病病情相对较轻浅。但也不乏发病急骤,病情重险的案例。例如新感温病的邪传营血以及逆传心包。
我们所熟悉的叶桂的《外感温热论》、吴瑭的《温病条辨》以及薛雪的《湿热病篇》等名著,都是有关新感温病的理论。我们平时最为常见的多是新感温病。因此对我们研究新感温病理论与方法,有其重要性。
(二)伏邪温病
感受邪气以后,不即时发病,经过一定时日或过季而发者,称为伏邪温病。先有邪气内伏,等到季节更替之时,或因正气虚衰之时,或因新感引动,邪自里发而为病。一般来说,伏邪温病,以里证为主,病情复杂,病程较长,证候多变,辨证治疗难度更大。
伏邪温病的提出,可以追溯到《黄帝内经》。《黄帝内经·生气通天论》说:“冬伤于寒,春必病温。”这是伏寒化温学说,也是最具代表性的有关伏邪温病的理论记载。
到了明代,新感温病的提出,结束了“凡温病皆为伏邪”的片面认识,是温病多元化的开始,为温病的发展开辟了广阔的前景。但也有人走到另一个极端,否定伏邪温病的存在,这同样也是片面的。现在在温病学界,绝大多数人都承认新感温病与伏邪温病同时并存。
随着研究的不断深入,伏邪温病的理论也在不断地发展变化。首先是伏邪邪气的种类,向多元化发展。早先伏邪的病因学局限于“一元论”。按照晋代王叔和的观点,所有温病都是伏邪,所有伏邪温病均起源于冬季感寒:“冬时严寒……触冒之者,乃名伤寒耳……不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”一切外感均由单一的寒邪所致,这未免过于狭隘。至清代刘吉人著《伏邪新书》,提出六淫均可有伏邪,大大扩大了伏邪病因范围。
关于伏邪的部位,《黄帝内经》并未提出邪伏部位。但是后来发现,由于邪伏的部位不同,临床证候特点、演变规律以及治疗方法,都有不同。于是不同的邪伏部位被相继提了出来。王叔和提出邪伏肌肤;喻昌、张璐提出邪伏少阴;吴有性本来是否定伏邪学说的,但却提出了邪伏膜原;何炳元又提出邪伏手、足少阴,他还明确地提出“邪伏营分”。他在《通俗伤寒论》中论及伏暑病时指出:“邪伏膜原而在气分者,病浅而轻;邪舍于营而在血分者,病深而重。”“邪伏营分”理论的提出,为解释儿科某些出疹性疾病的病因病机,提供了较好的理论依据。
伏邪温病的传变,与新感温病不同,总的是邪自里发,但并无固定的传变路线,可以有两种倾向。一是由里出表,这是正能胜邪的好现象;另一是邪未能外透而内陷,则病情变为深重而复杂。
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