对肩痛患者需要做哪些触诊检查

肩部触诊主要包括骨骼、关节的触诊和软组织的触诊，通过触摸其形态改变和痛点，以确诊病变的部位和性质。

1.骨骼与关节触诊　胸锁关节位于胸骨上切迹的外侧，此关节很表浅。触诊时，患者正坐位，检查者站在患者背后，先触及双侧胸骨上切迹，并逐渐向外侧滑动触摸，注意有无压痛和隆起等异常改变，并注意锁骨有无活动性及摩擦音等。锁骨始于胸骨柄上方，有胸锁韧带和锁骨内侧韧带固定，锁骨脱位时常向内上方移位，两侧可明显不对称，在脱位处可有肿胀和疼痛。以胸锁关节向外移动，以滑动方式沿锁骨前方光滑面触摸，以注意锁骨有无连续性丧失、骨擦音和突起等，以判断是否有锁骨骨折。

在锁骨凹陷最深的部位，手指从锁骨前缘向下移动约2.5厘米，向后外方触压，即可触及喙突。由于喙突朝向前外方，故只能触及内面和顶端。喙突部的触痛常提示有肱二头肌短头的损伤或慢性无菌性炎症。

肩锁关节很容易触及，当肩部活动时，肩锁关节也随之活动，更便于确定。触及肩锁关节后，以掌心握在肩锁关节上，嘱患者屈伸肩部数次，即可感觉肩锁关节的活动，如肩锁关节有压痛并伴有摩擦音时，提示肩锁关节骨性关节炎或锁骨外侧端脱位。肩周炎时，该关节也可有明显压痛。肩峰呈矩形，是肩部的最高点，触诊时应包括前、侧、后方。当肩峰下滑囊炎和肩袖损伤时，在肩峰外、后下方可有明显压痛。

从肩峰的外侧面向下即可触及肱骨大结节，肱二头肌沟位于大结节的前内侧，其外缘为肱骨大结节，内缘为肱骨小结节，当上臂处于外旋位时较容易触及。肱二头肌沟内有肱二头肌长头通过，当肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎时可在沟内触及条状肿痛物。

肩胛骨嵴是肩峰的延续，沿肩峰后方向内触摸，肩峰和肩胛骨嵴是一条相连续的弓状线。肩胛骨嵴斜越肩胛骨背侧上4／5处，终止于肩胛骨内侧的一个扁平三角区，颈椎病变常引起这个部位的疼痛，冈上肌腱炎时，也可在该区出现压痛。

2.软组织触诊　肩部软组织触诊主要是通过触摸旋转袖、触摸肩峰下滑囊、触摸腋窝和触摸肩部主要肌肉，以了解肩部软组织的正常关系、解剖变异和发现各种病理现象，如了解肌肉有无萎缩及肿胀、肌力是否正常、有无异常压痛等。

旋转袖肌群由4块肌肉组成，即肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。肩胛下肌位于肩胛骨前面，不能触及，其余3块肌肉位于肩胛骨背面可以触及。该4块肌肉以止点肌腱排列在一起，与关节囊紧密相连，附着于肱骨的上端，组成旋转袖。触摸时必须先从肩峰下暴露出来，方法是握住肘关节上方的上臂向后提，使肩部处于被动性伸展的位置，此时即可在肩峰下触及旋转袖。旋转袖的触压痛大多是由于旋转袖的撕裂或肌腱附着点分离所致，其中冈上肌腱的撕裂最多见。

肩峰下滑囊和三角肌下滑囊实际上是一个滑囊的两个部分，肩部被动性伸展时，肩峰下滑囊随旋转袖从肩峰下旋向前方。在肩峰下缘可分别触及滑囊的不同部位。在肩峰前方，滑囊可到达肱二头肌沟；在肩峰侧方，滑囊可伸至三角肌下方。触摸时应注意滑囊有无增厚、压痛和肿块。当滑囊增厚时，肩部活动可产生摩擦音，提示伴有肩峰下滑囊炎。

腋窝的前壁是胸大肌，后壁是背阔肌，内壁是覆盖第2～6肋的前锯肌，外壁是肱骨、肱二头肌和喙肱肌等，顶端是盂肱关节和肩峰，底端是蹼状皮肤、浅筋膜和腋筋膜。臂丛神经和腋动脉均经过腋窝。检查腋窝时，检查者站在患者前面。触摸内壁时，将手指紧压肋骨，摸到前锯肌，然后触摸外壁的肱二头肌沟，在此部位可扪及肱动脉。触摸前、后壁时，患者上臂外展，检查者在后壁用拇指和示、中指捏住背阔肌由上至下触摸，前壁的胸大肌可用同样方法触摸，最后检查腋窝淋巴结有无肿大和压痛。触摸腋窝对排除肩部的肿瘤有一定意义。

肩部及附近的肌肉应双侧同时触摸。首先触摸肩部前方的肌肉，由上至下，以后再以同样方法触摸后方的肌肉。在基底部提住胸锁乳突肌，逐步向上触摸，此肌肉有两个头，即内侧的胸骨头和外侧的锁骨头。患者头部转向对侧时，此肌更易触摸到。在触摸过程中，要注意有无血肿、压痛和周围淋巴结肿大。

检查腋窝区时，已触摸了近止点部分的胸大肌，大部分胸大肌位于内侧，触摸时手展平抚摸表面，注意有无肿块和压痛。胸大肌常发生先天性缺损、部分或完全缺损。

肱二头肌在屈肘时最容易触及，触摸从远端开始，由远至近，直至肱二头肌沟。肱二头肌长头在此沟中穿过。有时肱二头肌长头从起点撕脱，肌肉在肱骨中段卷成球状，可出现形态异常。

三角肌有前、中、后3个部分。触摸三角肌时，以肩峰作标记，从前、侧、后方分别进行。三角肌呈饱满、圆隆状，前份覆盖肱二头肌沟，肩关节脱位后，三角肌圆隆状消失呈方肩畸形。

斜方肌的检查：检查者用拇指和其他4指轻捏斜方肌侧上方的倾斜部分，从枕部起点开始，向锁骨和肩峰方向触摸。在肩胛骨嵴触摸斜方肌的下方，手从外上方逐步移向内下方，直至斜方肌最远端的第12胸椎棘突止点。

触摸大、小菱形肌时，两块菱形肌很难区分。检查时让患者手臂放在背后，肘关节屈曲，肩部内旋，然后让患者的手向后推检查者的手，这样即能摸到菱形肌。

检查背阔肌时，先触摸腋窝部分的背阔肌，然后逐步向骶棘肌方向移动，直到背阔肌不明显为止。