肩部韧带损伤

【概要】　肩部韧带损伤是指各种外力引起的肩部韧带的损伤。由于肩部活动度大，位于人体上肢部位，所以该病在临床较多见。男性多于女性，体力劳动者多见。

【发病病因】　肩部韧带损伤包括肩锁韧带、喙锁韧带损伤。可因直接暴力自上部向下冲击肩峰，或因间接暴力过度牵拉肩关节向下引起肩部韧带损伤，或因外伤性肩锁关节脱位所致。由于肩关节的稳定全赖肩锁韧带与喙锁韧带加强，后者尤为重要。所以当肩锁韧带破裂时，可引起肩关节半脱位，而当喙锁韧带破裂时则可引起肩锁关节全脱位（图8-7）。

【临床表现】

1．症状和体征

图8-7　肩锁关节脱位表现

（1）肩锁韧带损伤：肩锁韧带损伤时，肩锁关节半脱位的患者症状不甚明显，即使脱位不加以整复，愈合后患者多无功能障碍。急性损伤时可出现局部压痛，轻度肿胀，肩峰与锁骨不在同一平面，可以摸到高低不平的肩锁关节，肩关节活动功能障碍等。

（2）喙锁韧带损伤：喙锁韧带损伤时，可导致肩锁关节全脱位。肩部外观畸形明显，肩峰受上肢重量的牵引，可出现锁骨外端明显隆起，有弹性感，锁骨被动活动时，上下范围活动增加等表现。但搭肩试验阴性。

2．X线检查　无论肩锁韧带损伤还是喙锁韧带损伤，均须拍摄两侧肩关节X线片施行对比观察，即可确定半脱位或全脱位的诊断。当喙锁韧带损伤时还可出现肩关节X线正位片显示肩峰与锁骨距离增大。在陈旧性脱位的病例中，偶尔可以发现喙锁韧带骨化等表现。

【治疗】

1．保守治疗

（1）手法治疗：肩锁韧带破裂引起的半脱位，喙锁韧带破裂引起的全脱位，手法整复比较容易。用一手压住锁骨外端，一手将上臂向上托住，很容易使肩锁关节复位，但如何来维持已经整复的位置，是比较困难的。

（2）固定方法

①对半脱位的病例，治疗以保守疗法为主。可用石膏围腰压迫带固定法或肩锁带固定法等，其方法如下：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘齐乳头平面，下线至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固后，用厚毡一块置于肩上锁骨外端隆起部。另用宽3～5cm皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带子两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离的锁骨外端与肩峰接近至同一平面，并用X线证实无误。再用三角巾兜起伤肢防止下垂，固定4～6周后开始自主活动。亦可用屈肘位宽胶布环绕压迫固定法，在固定期间内如发现胶布滑动，应及时更换胶布重新固定。由于石膏腰围的笨重和患者的痛苦较大，近年随着锁骨带的应用上述固定方法已较少应用。锁骨带为制作好的固定软带，利用胸部软带代替了石膏腰围，固定原理与上相同。但固定牢固性远没有上述方法好，所以只能用于半脱位的固定。

②对全脱位的病例亦可采用上述石膏固定或胶布固定法。但多不能得到很好的固定，遗留残疾。对陈旧性韧带损伤脱位，若功能妨碍不大，局部疼痛不显著者，可听其自然。

（3）药物治疗：在固定期间可内服定痛活血汤（当归、红花、乳香、没药、五灵脂、川断、蒲黄、秦艽、桃仁）或活血舒筋汤（当归、赤芍、片姜黄、伸筋草、松节、海桐皮、落得打、路路通、羌独活、续断、桂枝、甘草）。解除固定后可用四肢损伤熏洗方，通利关节。温经通络、活血祛风，以利肩关节的功能恢复（伸筋草、透骨草、香樟木、甘松、山奈）。也可口服回生第一丹、七厘胶囊等中成药治疗。

（4）手法治疗：恢复期可利用手法进行推拿按摩，促进关节功能恢复。具体手法如下：

①可点按极泉、抬肩、天鼎、肩髃、天宗、肩贞、肩井等穴达到“得气”。

②然后从肩井经肩关节至上臂行提、搓、揉等手法，使肩及上臂发热。

③被动使上肢上举，外展，能够达到摸棘突，搭肩的情况下，对肩周围及三角肌、肱二头肌、肱三头肌揉捏，对粘连的肌腱和挛缩部位进行重点弹拨和击捶法，使其松解。

④摇肩关节，一手扶肩，一手握肘，行车轮式摇动，如肩部粘连较重，可采用双手十指交叉握患肩，患者前臂搭在医者前臂上进行缓慢摇动肩关节等手法治疗。

⑤掌拍和摩擦肩部及上臂，牵抖上肢而结束。

2．手术治疗　对新鲜肩锁关节全脱位或陈旧性脱位疼痛或肩部异常活动较严重者，一般选用手术治疗。手术方法可采取手术切开整复和内固定的方法。

通过三角肌和胸大肌联合处暴露喙突及肩锁关节。一种方法用克氏针通过肩峰固定肩锁关节，针尾应屈曲保留于皮下。另一种方法可选用适当长度的不锈钢螺丝钉固定于喙突上。术后用三角巾及绷带固定患肩及上肢4～6周，然后开始自主活动，半年内避免重体力劳动。

对陈旧性肩锁关节脱位在用克氏针固定后，还要凿断喙突连同其附着的肱二头肌短头，喙肱肌、胸小肌转移到锁骨用螺丝钉固定，利用肌肉的牵拉作用保持整复后的位置。

但肩锁关节是一弹性关节，行手术固定后虽然解决了关节脱位的问题，却因为固定丧失了肩锁关节弹性活动的功能，所以以前许多人不主张对该病进行手术治疗。然而，近年肩锁钩板（图8-8）的发明，由于其精巧的设计基本解决了手术固定与弹性活动矛盾的难题，已越来越多地被应用。

图8-8　肩锁钩板