【概要】 腰椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小，以马尾神经受压，出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于40岁左右的男性体力劳动者。按部位可分为中央型（主椎管）狭窄症、侧方型（侧隐窝）狭窄症及神经根管狭窄症三大类，按病因可分为先天发育性及后天继发性两种。间歇性跛行是本症的临床特征，男、女发病率因不同类型的椎管狭窄而有差异。发育性椎管狭窄男与女发病之比为8∶1；退行性椎管狭窄男与女发病之比为2．1∶1；发育性与退行性并存椎管狭窄男与女发病之比为2．5∶1。
【发病病因】 腰椎管狭窄症是指腰椎管由于某些因素发生骨性纤维结构的异常，腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，压迫硬脊膜和神经根引起一系列症状。病因可分为先天发育性及后天退行性椎管狭窄两种。正常腰椎管矢状径均为15mm以上，横径在20mm以上。腰椎管狭窄症根据临床分类可分为：①中央型椎管狭窄，②侧隐窝管狭窄，③神经根管狭窄3种。
发育性腰椎管狭窄是由于软骨发育不全造成的腰椎管狭窄，尤其是前后径的狭窄。多数的腰椎管狭窄是由脊柱退行性改变所致，由于椎板和黄韧带增生肥厚，椎间盘退变伴有椎间盘突出及小关节增生肥大等，使侧隐窝狭窄，椎管呈三叶形改变。这些病理改变还可使椎间孔狭窄，压迫神经根。退行性腰椎管狭窄患者，椎管管径减小的发生十分缓慢，神经组织能逐渐适应这种改变，因此，多数病人仅有轻微的神经症状。椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现是产生临床症状的重要原因。
1．原发因素 由于先天发育因素所致的椎管腔狭小，称为原发性椎管狭窄，临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。椎管与椎体的比例，在X线片上的测量不够精确，故多在椎管造影时进行测量。
2．继发因素 为后天多种因素引起的椎管狭小，多数继发性椎管狭窄的病例，原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中，这些结构继发增生性改变，易出现椎管狭窄的症状与体征。
（1）黄韧带肥厚：是引起椎管狭窄的多见原因，腰部黄韧带的正常厚度为4mm，若其厚度超过4mm，则为增厚（黄韧带是一种弹性很强的组织，纤维方向近于垂直，起始于上一椎弓的下缘，抵止于下一椎弓的上缘，与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合）。当脊柱前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱伸直时，黄韧带收缩，正常情况下，不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带退变、增生、肥厚。当脊柱过伸运动时，该韧带发生皱褶，挤压脊髓或马尾神经，并可引起循环障碍。
（2）椎间隙狭窄及小关节肥大：由于椎间盘的退变，引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变，甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担，而继发退行性变、增生肥大，产生椎间孔的狭小，压迫脊神经根。
（3）椎板肥厚：椎板的增生、肥厚亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过7mm者，即为肥厚的表现。
3．医源性因素 由于手术治疗不当所致的椎管腔狭小，称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例，施行植骨手术后，骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起椎管狭窄。
【临床表现】
1．症状与体征
（1）起病缓慢，常先有慢性腰痛史。常在慢性症状基础上急性发作。
（2）腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧，部分患者主诉夜间疼痛甚重，小腿“抽筋”或烧灼感，特别是仰卧腰椎前凸时症状加重。患者为减轻疼痛，常取腰前屈位。
（3）间歇性跛行，即安静或休息时常无症状，步行一段距离后下肢出现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状缓解，又可继续行走。但行不远症状又出现，如此反复发生。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。但长时间骑自行车时，却无上述表现。
（4）腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响。当过伸位及侧屈位0．5min可诱发症状，而前屈时症状消失。可有椎旁压痛。直腿抬高试验阴性或阳性，加强试验多为阴性。可有下肢肌力、感觉、腱反射改变。
（5）常合并有椎间盘突出的症状。腹部可出现束带感，严重时出现大小便异常，截瘫、四肢瘫或偏瘫等。下肢痛或麻木症状区域，依受压神经而定。男性多出现在大腿前内方或小腿外侧；女性常达踝部，此因男性腰椎椎管最窄部位在腰3～5节段，而女性在腰5骶1节段。
中央型椎管狭窄症的症状主要为腰骶部痛或臀部痛，很少有下肢放射痛。患者为了减轻腰痛，常取腰部前屈位而不愿直腰。
另外，腰椎管狭窄检查时可发现腰椎外观无明显畸形，腰椎前屈不受影响。取过伸位及侧屈位0．5min左右可诱发症状，腰椎前屈时症状消失。咳嗽、喷嚏，大笑等腹压增加时，并不引起腰腿痛症状的加重，这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻，脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。由于腰椎管狭窄多发生于腰3、腰4、腰5和骶1节段，因而常出现膝反射减弱，踝反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，这点与中央型腰椎间盘突出症不同。神经根管嵌压神经严重的患者，可出现下腰感觉障碍，肌力减弱，腱反射减弱或消失，直腿抬高试验可阳性。此体征在患者行走10～20min后重新检查，更易发现。
2．辅助检查
（1）X线检查：患者X线检查常提示多平面骨质增生，但有骨质增生不一定就患腰椎管狭窄。X线检查可提示椎管狭窄，包括退行性椎体滑脱和退行性腰椎侧凸。对椎体滑脱者应行平卧位过屈、过伸侧位X线检查，以确定该平面有无异常活动。对退行性腰椎侧凸者应行正、侧位X线检查，片应长一些，患者应站直，有助于分析弯屈的程度和冠状和矢状脊柱的平衡情况。可显示腰椎管矢径和横径变小以及椎体退行性变。
（2）CT或核磁共振（MRI）扫描：CT对椎管狭窄的诊断有很大价值，可显示详细的骨结构图像，特别是侧隐窝区、椎间盘和黄韧带可与硬膜囊相分辨，有利于诊断极外侧椎间盘突出，后者有时可能同时合并椎管狭窄。
MRI有利于观察椎管软组织结构，特别适宜观察椎间盘的异常情况。MRI轴位和矢状位图像可分析中央性椎管和神经孔的情况，但对侧隐窝的观察不及CT清楚。局部骨刺造成T2加权像信号太低，可能导致对真正骨性椎管容积估计过高。MRI对腰椎侧凸在轴位像上观察不佳，因不能与累及的椎间隙相平行。高质量MRI和CT能对腰椎做出充分的评估，常可免去术前再行脊髓造影。临床上，MRI常选择性用于需要手术治疗的患者，以确定手术方案，评估受累平面，以及需要排除感染或肿瘤的患者。
（3）椎管造影：腰椎脊髓造影后即行CT检查近年来应用较多，可有效地分析腰椎神经受压的情况或神经孔与极外侧椎间盘异常现象。对平面以上狭窄者很适用。可观察整个脊髓情况，若不用造影剂，CT难以观察出椎管内肿瘤情况。很适宜观察侧隐窝、关节突肥大与骨刺增生的情况。对有内固定和侧弯患者很适用。脊柱伸、屈侧位脊髓造影，可显示椎管动力性狭窄部位伴有脊椎节段性不稳定的情况（屈曲位常见），有时能见到因椎间盘膨隆或黄韧带肥厚致椎管缩窄的情况（伸展位常见）。
【治疗】 腰椎管狭窄症大多数可用非手术方法治疗，少数严重者需手术治疗。
1．非手术治疗
（1）卧床休息：休息时注意睡床的软硬度要适中，以便缓解腰肌痉挛。
（2）手法治疗：手法可活血化瘀，疏通经脉，缓解症状。手法治疗对本病的作用在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀，以疏通脉络。腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例，及原来就有椎管腔狭小，加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄，均可参照以下的治疗手法进行施术。
①拇指推揉法：患者取坐势，术者低坐于患者背后小凳上，用拇指指端部分在患者骶棘肌处有节奏地由里向外回旋运动，手指必须紧贴皮肤，使皮肤随手法而动。手指切不可在皮肤上移动摩擦（即正骨手法原则之一：内动外不动）。用力方向必须与肌纤维呈垂直方向进行。有时患者背部可靠于术者头部，使腰部骶棘肌放松，便于手法力量渗透至内，增加手法效果。
②绞腰法：患者取坐势，两手交叉抱肩，助手1人，以双膝挟住患者两膝，两手按住患者两侧髂前上棘，固定骨盆令勿转动，术者立于患者背后，左手拉住患者右手腕，右手推住右肩后部，嘱其后仰30°～40°，腰部尽量放松，并向左旋转至最大限度，术者用力使患者上身迅速向左旋转，这时可听到小关节转动的弹响声，然后用同样方法向反方向再做1次。
③屈肘压膝法：患者仰卧于硬板床上，令患者做双侧屈髋屈膝动作，臀部稍离床面，使腰椎处于屈曲位。医者屈曲左肘关节，以前臂按于患者双膝胫骨结节下缘，右手托起患者臀部，然后左前臂用力按压，右手托起，使患者腰部在床上做滚动样运动，反复多次，至少10次。如医者力量较小时，可用胸部靠近左前臂，借胸部之力进行按压，有时也可听到弹响声。
④拇指弹拨法：笔者通过多年观察，腰椎椎管狭窄症患者常在病变节段棘突边，骶尾关节旁开1cm处，膝关节外侧腓骨小头后下缘三处压痛最敏感。为此，在该三处压痛点上用拇指指端用力弹拨，能起到很好的止痛效果。手法隔日1次，每周3次，10次为1个疗程。
（3）药物治疗：早期可应用消炎镇痛药物治疗，如索米痛片、吲哚美辛等。但治疗该病应用中医药进行治疗，多能收到较好的效果。口服或外用中药通过改善病变部位微循环，清除导致痉挛的致痛因子，可达到一定的治疗效果。
内服中药：通督活血汤（经验方），当归9g、赤芍9g、丹参9g、黄芪15g、杜仲9g、狗脊9g、苏木9g、地龙9g、鹿角9g，煎服。
（4）牵引理疗：牵引理疗治疗该病可起到一定的辅助作用，可根据病情酌情选择应用。
2．手术治疗 对症状较重，影响日常生活与工作，且经非手术疗法无效者，可行手术治疗。以下几种情况可考虑手术治疗：①首次剧烈发作，尤以下肢症状明显，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；②经非手术治疗无效或症状继续加重的患者；③出现单侧神经麻痹、肌肉瘫痪或有直肠、膀胱症状者；④中年患者、病史较长、影响工作或生活者；⑤病史呈不典型，经CT、MRI检查示全盘退变或较大突出者；⑥并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄者，手术治疗的原则是扩大椎管、解除压迫、缓解症状。
临床常用的手术方法：术前考虑患者病情，是否为软组织性椎管狭窄，结合椎间盘膨出影像学检查，常需椎间盘切除，并切除椎间孔处膨出压迫神经根的纤维环。根据不同的病情和患者的具体情况，可选择及设计不同的手术方式，如果腰椎间盘突出合并一侧或双侧的侧隐窝狭窄则行单侧或双侧的开窗法椎间盘摘除、侧隐窝扩大、上关节突前内1／3切除术；如果合并单侧的侧隐窝、椎间孔狭窄、关节突肥大内聚则行半侧椎弓成形术或半侧棘突和椎板截骨再植成形术；如果中央椎管狭窄和（或）合并神经根通道狭窄，则行全椎弓成形术、全椎板截骨后移再植、侧方旋转再植成形术或多个棘突联合截骨再植成形术等。
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