【概要】 梨状肌综合征是因梨状肌发生损伤、痉挛、变性而致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一，也是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因。中老年多发。
图10-5 股四头肌肌腱缝合法
【发病病因】 在腰椎间盘突出症、臀部损伤、骶髂关节劳损或骨盆底部的肌肉的损伤均可使梨状肌应激性增高。从而产生肌痉挛或挛缩。使锐利和坚强的肌缘之间卡压坐骨神经。
对于梨状肌的慢性损伤，目前认为，变异的梨状肌容易受到外伤或炎症等刺激引起梨状肌的挛缩，肌腱紧张而压迫坐骨神经或挤压梨状肌和坐骨神经的营养血管引起局部循环障碍及瘀血水肿等炎症反应。坐骨神经在梨状肌处受炎症等因素刺激后，局部粘连形成，神经可位移的范围缩小，张力增加。
虽然解剖学很清楚地揭示了发病病因，但临床上其病因学还待进一步证实，且一直未有统一的认识，但常见因素有：
1．外伤 髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收、内旋，牵拉梨状肌使其受损。大腿内旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转，使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时，髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤。
2．受风受冷 外感风寒使梨状肌痉挛。部分病例可仅有因过劳或夜间受凉，而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木，或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。
3．盆腔炎症 以女性多见，如附件炎或骶髂关节病变，自盆腔侵犯梨状肌，或使骶1、2神经根或骶丛神经受到刺激，亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛。
4．梨状肌变异 由于神经穿过肌腹，当肌束幅度改变，肌肉两束之间隙减小，压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经，而出现下肢疼痛。
【临床表现】 本症主要以患侧臀部及下肢坐骨神经痛为主。其疼痛症状常因受凉、走路或活动后加重，可出现间歇性跛行，卧床休息后症状可减轻。
1．症状与体征
（1）多数有髋部扭闪病史，如扛重物、蹲站时扭伤髋部。受凉史或妇女盆腔炎表现。
（2）走路跛行，身体半屈曲，处于强迫体位。自觉患肢短缩。臀部酸胀、疼痛和异常感觉，大腿后面和小腿外侧有放射性疼痛，兼或伴有小腿外侧和足趾麻木感。检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显。极少数严重病例，患者呈强迫体位，走路时身体半屈曲，鸭步移行或跛行。
（3）会阴部不适，会阴部抽痛。
（4）疼痛为刀割样、跳动性剧痛，有的病例遇气候变化时加重。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样剧痛，不能入睡，生活不能自理。
（5）腰部无压痛与畸形，活动不受限。坐骨神经症状，直腿抬高试验阳性，臀中部可触及横硬韧索条或隆起的梨状肌，压痛明显并向下肢放射。腰臀部无异常发现，侧位触诊可触及梨状肌痉挛、肿胀、肥厚形成索条，并有明显压痛。直腿抬高试验60°以内有明显疼痛，超过60°反而疼痛减轻。从而排除根性神经痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者，伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。下肢腱反射正常，屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性，此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。
（6）梨状肌紧张试验（两种方法）：一种为患者取仰卧位，当直腿抬高试验受限时，再将下肢做内旋动作，若出现坐骨神经疼痛症状加重为阳性。另一种为患者取俯卧位，患肢屈膝，医生一手按抚在病人患侧臀部，另一手握住踝关节向外扳，使髋关节产生内旋动作，若出现坐骨神经疼痛症状加重则为阳性。
2．X线检查 X线检查多无异常表现。但拍摄X线片有助于和其他疾病鉴别。
单纯的梨状肌损伤，根据病史、症状、体征即可做出诊断。应注意与腰椎间盘突出症、坐骨神经炎、椎管狭窄和椎管内肿物鉴别。与腰椎间盘突出症的主要区别点在于无椎间盘突出症的腰部体征。直腿抬高60°以后疼痛减轻。若与腰椎间盘突出症同时伴发，或继发于椎间盘突出，则可兼有两者的症状、体征。与坐骨神经炎的主要区别点是后者由感染引起，而且沿坐骨神经径路均有压痛，用消炎及维生素B类药物治疗，配合理疗、按摩等，有助于疼痛的缓解和炎症的消除。
【治疗】
1．非手术治疗
（1）局部阻滞治疗：用1%利多卡因5ml加醋酸泼尼松龙25mg，做痛点封闭，5d1次，注射5次为1个疗程。
（2）手法治疗：梨状肌综合征可用分筋法、捋顺法、按压法和散法等手法治疗。手法后，嘱患者在3～5d内勿参加体力劳动，并隔日复诊1次。慢性损伤，每天1次，治疗期间勿参加重体力劳动。若伤侧臀部及下肢发凉、随天气变化而疼痛有变化者，应在腰、骶部加揉搓手法数分钟，臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟，使肢体温热为度。损伤超过1周者，在手法治疗期间，配合食醋加白酒热敷，一次20min，每日1～2次，1周为1个疗程。亦可配合适当的体疗，以提高疗效。
①急性梨状肌损伤
弹拨理筋镇定法：患者取俯卧位，两下肢伸直，足尖内收，使臀部肌肉放松。术者立于伤侧（首先触清损伤部位与伤情），用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵，另一手拇指弹拨该肌2～3次，或将离位的纤维束顺滑按压于原位，恢复其解剖位置；继之，双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次，以舒顺筋肉（图10-6）；再以拇指压于病变部位镇定1min。揉压委中、承山穴1min，达到舒筋通络、解痉镇痛的目的。
图10-6 梨状肌按摩法
②慢性梨状肌损伤：分以下两个步骤。
第一步：按揉拨理滚压，患者取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点（以患者耐受为度），双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压5～7遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线5～7min。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各0．5～1min。
第二步：回旋屈拉下肢，患者取仰卧位，助手按压健肢固定。术者立于伤侧，一手握其踝部，另一手扶膝部，将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢；然后，屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟，大鱼际部压放气冲穴。
（3）理疗与针灸：治疗原则以舒筋通络、活血化瘀，消炎止痛为主。针灸手法主要以拨、压、动为主。对于急性损伤，手法刺激宜轻；慢性损伤，手法刺激宜重。
2．手术治疗 对个别陈旧性损伤的病例，保守疗法无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。
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