膝关节侧副韧带损伤

【概述】　膝关节侧副韧带损伤非常多见，尤其常见于足球、摔跤、篮球、橄榄球及从事冰雪项目和跳跃动作的运动员。一旦损伤后应尽快得到明确诊断，从而获得有效治疗。膝关节外侧副韧带是膝外侧稳定的静力结构，可对抗膝关节内翻应力。它是个较小的韧带，膝伸直时绷紧，屈曲时放松。膝关节外侧稳定，更有赖于阔筋膜、髂胫束、股二头肌和腘肌的加强，加之遭受内翻损伤时，受到对侧肢体的保护，因此临床膝关节内侧副韧带损伤远比外侧要多。但损伤后不应孤立地考虑，有时内外侧副韧带损伤可能会同时发生，也可能合并交叉韧带或半月板的损伤，所以应全面考虑，还应仔细检查是否合并腓总神经损伤。

【发病病因】　膝关节无论是在伸直位还是屈曲位，各种能造成小腿突然外展的暴力，均可使膝关节发生突然外翻，引起膝关节内侧副韧带损伤。轻者发生部分纤维撕裂，重者可造成内侧副韧带完全断裂，甚至合并交叉韧带或半月板破裂。如足球运动员用足内侧踢球用力过猛，或当站立时突然有一强大外力撞击膝关节外侧，均可造成此种损伤。内侧副韧带是对抗胫骨外旋应力的主要静力结构之一，当单足站立，躯干过度内旋造成小腿过度外旋位时，最易损伤膝关节内侧副韧带。如铁饼和链球运动员在掷铁饼和链球做旋转动作时，易发生膝关节内侧副韧带损伤。

而在暴力作用于膝关节内侧或小腿外侧，造成突然膝内翻情况下，则会发生膝关节外侧副韧带损伤或断裂，此类损伤易发生在从事摔、跃等运动运动员、舞蹈演员和体力劳动者。临床所见膝关节外侧副韧带断裂，多合并外侧关节囊的损伤，有时甚至合并腘肌腱、交叉韧带、半月板、腓肠肌外侧头、腓总神经、髂胫束或股二头肌等损伤，甚至还会伴有撕脱骨折的发生。

【临床表现】

1．症状与体征

（1）膝关节内侧副韧带损伤

①疼痛：膝关节内侧副韧带损伤为外翻应力作用于小腿引起，表现为内侧局限性疼痛，关节外翻时疼痛加重。

②肿胀：膝关节内侧肿胀，当合并关节内损伤时可出现全关节肿胀，重者可出现浮髌试验阳性，穿刺可抽出关节内血性积液，有时可出现膝关节内侧皮下淤斑。

③活动障碍：伤后大多存在不同程度的膝关节活动障碍。

④压痛：膝关节内侧局限性压痛明显，并可扪及关节内侧有缺损处。

⑤膝关节内侧方应力试验显示阳性：合并交叉韧带断裂时，尤为显著。

⑥关节交锁：当出现关节交锁时，表示可能伴有半月板或交叉韧带的损伤，或膝内侧副韧带深层断裂的断端嵌入关节内。

（2）膝关节外侧副韧带损伤

①疼痛：膝关节外侧副韧带损伤或断裂，多发生在止点处，多数伴有腓骨小头撕脱骨折，故临床主要症状为膝关节外侧局限性疼痛。

②肿胀：腓骨小头附近肿胀、皮下淤血、局部压痛。

③活动障碍：膝关节活动障碍，有时可合并腓总神经损伤，表现为足部麻木，甚至足不能背伸。

④膝关节外侧方应力试验阳性：当伸直位侧方应力试验阴性，而屈曲30°时为阳性，此时表示膝关节外侧副韧带断裂合并外侧关节囊、韧带的后1／3、弓状韧带损伤；当伸直位和屈曲30°均为阳性时，表示膝关节外侧副韧带断裂同时合并交叉韧带断裂。当伸直位阳性、屈曲位阴性时，表示单纯膝外侧副韧带断裂或松弛。

2．辅助检查　X线检查对诊断膝内侧副韧带断裂有重要价值，撕脱骨折者可以显出有骨折片存在。加压下外展位（内展位）双膝正位X线片，对本病更有诊断意义。具体方法如下：

取1%普鲁卡因压痛点注射后，患者平卧，两踝之间置放一软枕，用弹力绷带缠紧双大腿下端至膝关节上缘处，拍摄双膝关节正位X线片。当膝关节内侧间隙加宽但不超过5～10mm时，为内侧副韧带部分断裂；而膝关节内侧间隙明显加宽，大于10mm时则为侧副韧带完全断裂；当合并有交叉韧带断裂时，X线可示膝关节处于半脱位状态。

膝关节外侧副韧带损伤时拍摄膝关节的X线正、侧位片，可见有腓骨小头骨折，但对确定膝外侧副韧带断裂诊断的依据不充分。小腿内收位双膝X线正位片，对诊断的价值则较大。其投照方法是：先在膝关节外侧压痛点处用1%普鲁卡因封闭止痛后，患者取仰卧位，双膝之间放一圆的软枕，再用弹力绷带缠紧双踝关节及小腿的远端，然后摄双膝正位X线片。当膝外侧副韧带断裂时，伤肢膝关节外侧间隙较健侧加宽，当合并交叉韧带断裂时，膝关节外侧间隙增宽更为明显。健侧膝关节的间隙则无明显改变。

【家庭保健护理】　日常应注意进行体育锻炼，活动前应尽量做好锻炼前的热身准备，避免在锻炼或运动时身体处于僵硬状态，尤其在冬季锻炼时。在运动或锻炼时要注意不要在单腿负重状态下猛然旋转膝关节或受到侧方的应力，最好在关节处特别是膝关节部位进行必要的保护，诸如穿着护膝、小腿处安放护腿板等。另外还应在进行运动或锻炼前掌握必要的一些相关锻炼或运动的知识，要根据自己的体能、柔韧性以及全身情况选择合适的运动方法和掌握合理的运动量。

【治疗】　诊断明确后，应积极早期治疗。

1．保守治疗

（1）手法治疗：侧副韧带部分撕裂者，初诊时应予伸屈一次膝关节，以恢复轻微的错位，并可以舒顺筋膜，但手法不可多做，以免加重损伤。新鲜损伤肿痛明显者手法宜轻，日后随着肿胀的消退，手法可逐渐加重。而晚期手法则可解除粘连，恢复关节功能。

①内侧韧带损伤治疗手法：患者坐于床边，两腿自然下垂，一助手坐于患侧。两手扶伤侧大腿，二助手于患者的背后扶其两肩。术者半蹲位于患者前方。以右侧损伤为例，左手握于膝部，示指卡住髌骨固定之。另一手拿其小腿的下端，使小腿下垂牵引之。医者先点按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。然后膝关节由内向外摇晃6～7次，然后医者站起，身体向外，拿小腿的手倒手变为向外牵拉，扶膝的手变握膝的内侧，使膝关节屈曲旋转于90°位，扶膝的手沿关节间隙推顺其筋。最后将患肢伸直，术者双手掌在膝关节两侧施捋顺、捻散的手法。

②外侧韧带损伤治疗手法：患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿下端，勿使晃动。术者一手拿膝，拇指按之，另一手拿踝，做小腿摇法，晃动膝部，再与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈曲。同时撤去助手。使膝关节与髋关节尽力屈曲。拿膝的手的拇指用力向膝内侧归挤按压，将伤肢拔直，术者拇指在伤处进行捋顺、捻散法（图11-5）。

图11-5　膝关节侧副韧带损伤的复位手法

（2）固定治疗：固定对膝关节内、外侧副韧带损伤非常重要，尤其在损伤的早期。对肿胀严重者，固定前应先将膝关节内的血肿抽吸干净。

①膝内侧副韧带轻度损伤或仅有部分断裂者：可采用固定治疗，经查体及膝关节外展位X线拍片无明显阳性发现，仅存在膝关节内侧轻度肿胀和局限性压痛的患者，表示存在有膝内侧副韧带轻度损伤或仅有部分断裂的可能，此类患者，可将膝放于20°～30°屈曲位用石膏前后托制动，以利于损伤的愈合，并指导患者练习股四头肌力量，约1周后即可带石膏下地行走，3～6周后去除石膏，开始做膝关节伸、屈活动的锻炼，其功能可逐渐恢复。若经3～4周锻炼观察，显示膝关节不稳，应考虑侧副韧带完全断裂或膝部其他韧带合并伤的可能，宜行手术修复。

②对于损伤较轻的单纯膝外侧副韧带损伤者：膝内收应力X线相示关节间隙开大0．4cm，可用弹性绷带加压包扎；关节间隙开大为0．5～1．2cm，给予抽尽膝关节内积血加压包扎，屈膝20°前后用长腿石膏托固定，6周后拆除石膏，开始练习膝关节活动。石膏固定期间，应加强股四头肌收缩训练，以防止发生失用性肌萎缩。

（3）药物治疗：损伤早期以消肿止痛为主，可用复元活血汤等汤剂，也可服用七厘胶囊、回生第一丹等中成药。损伤中期，以活血化瘀为主，主要用桃红四物汤等，也可服用大、小活络丹等药物。后期以滋补肝肾为主，主要用滋补肝肾的药物。

（4）练功疗法：损伤轻者在第2、3天后鼓励患者做股四头肌的功能锻炼，以防止肌肉萎缩和软组织粘连。膝关节的功能锻炼对于消除关节积液有好处。后期或手术后患者，膝关节功能未完全恢复者，可做膝关节伸屈锻炼运动及肌力锻炼，如体疗的蹬车，或各种导引的功能疗法。

2．手术治疗　完全断裂与陈旧性内侧副韧带断裂者，应考虑行手术治疗。根据损伤的范围和程度及是否合并其他韧带损伤，其手术方法也不相同。

（1）膝关节内侧副韧带损伤的手术治疗：各种手术均采用仰卧位。在硬膜外麻醉（或腰麻）及气囊止血带下，取膝内“S”形切口。起自股骨内髁上方1．5～2．0mm处，止于股骨内髁前侧，注意保护大隐静脉及隐神经。韧带断裂处多数可见深筋膜下有血肿存在，应仔细分离探查，必要时可做膝关节外展分离试验，以明确韧带断裂的部位。内侧副韧带深层断裂时，往往在浅层中有血肿或瘀血斑，此时应沿浅层韧带纤维走行方向进行挤压，即可发现浅韧带出现皱襞或泡状隆起。

①膝关节内侧副韧带浅层断裂的修补方法：应视断裂的部位不同而采用不同的方法。在上、下附着处断裂者，其修补方法相同。当撕脱端带有较大的撕脱骨折片者，可用螺丝钉固定（图11-6）。骨折片小或无骨折片者，则在韧带附着处凿一浅槽，在槽的边缘各钻2个孔，用粗丝线将断端固定于槽内。内侧副韧带中部断裂时，应行端端缝合或重叠缝合（图11-7）。当内侧副韧带撕裂严重有较多缺损，或经过修补仍不够坚强时，可按陈旧性内侧副韧带断裂处理。

②膝关节内侧副韧带深层断裂修复方法：先纵行分开浅层韧带的纤维，在直视下对深层韧带断裂处进行端端缝合。

图11-6　膝关节内侧副韧带损伤合并骨片撕脱治疗

图11-7　膝关节内侧副韧带损伤端端缝合治疗

③内侧副韧带断裂合并前交叉韧带断裂的修补方法：其原则是先行修补前交叉韧带后，再修补膝关节内侧副韧带，具体方法各异。

④陈旧性膝关节内侧副韧带断裂的治疗：凡陈旧性的膝关节内侧副韧带断裂者，特别是合并前交叉韧带断裂时，膝关节的限制作用遭到破坏。由于长期慢性牵拉而继发其他韧带的松弛，造成膝关节侧方直向不稳定和前内侧旋转不稳，继而发生前外侧旋转不稳定和后内侧旋转不稳定，甚至发生复合不稳等。由于膝关节内侧副韧带的断裂，失去了韧带紧张时使股四头肌产生反射性收缩的机制，导致股四头肌失用性萎缩，最终造成下肢功能的严重障碍。由于陈旧性膝关节内侧副韧带断裂处理困难，治疗效果较差，故目前对其治疗方法的意见尚不完全一致，但近来多数学者认为以行手术修复为宜。其方法有两大类，即静力修复法和动力修复法。

静力修复法：系利用膝关节附近的软组织，对损伤的韧带及缺损进行修补。常用的材料有伤处附近的筋膜或肌腱，也可将已经断裂的韧带行紧缩缝合，以恢复其张力。此种方法往往可得到立竿见影的效果，但是由于所借用的材料缺乏血液供给，久之则发生继发性弹性降低而逐渐松弛，所以往往远期效果不太理想。

动力修复法：系将正常肌腱移位，利用肌肉的拉力，达到稳定膝关节的目的，如半腱半膜肌移位代侧副韧带术等。

术后处理：上述诸手术术后，均行下肢全长石膏前后托固定于膝关节屈曲10°～20°。如为单纯韧带、肌腱等软组织修补缝合者，固定3周后，去除石膏前后托，开始下肢功能锻炼；凡做骨孔、骨槽或骨片的韧带、肌腱起止点移位固定者，术后4～6周去除石膏前后托，练习下肢的功能。

（2）膝关节外侧副韧带损伤的手术治疗：膝关节外侧副韧带完全断裂，过去认为可以不必进行修补，但近年来观察，未进行修补者，有的后遗症明显，常导致膝关节前外侧旋转不稳定。如合并前交叉韧带损伤，则更为明显。当合并后交叉韧带损伤时，则发生后外侧旋转不稳定，出现股骨外髁向后旋转半脱位。所以，近年来对严重外侧副韧带断裂或保守治疗未愈者，一经确诊，即决定手术修复。常用的手术方式有：撕脱骨折切开复位内固定和腓总神经探查术（图11-8）、膝关节外侧副韧带缝合术、膝外侧副韧带紧缩术等。

图11-8　膝关节外侧副韧带损伤撕脱骨折内固定

手术后处理及功能锻炼：上述膝外侧副韧带损伤手术后，均需使用长腿前后石膏托固定于膝关节屈曲30°位4～6周。外固定期间要主动练习股四头肌收缩，以防止股四头肌发生失用性肌萎缩。去除石膏外固定后，积极练习膝关节及全下肢的活动。