【概要】 膝关节半月板主要是纤维软骨组织，位于股骨、胫骨之间的关节隙两侧。内外各一。内侧半月板外形呈C形，外侧半月板近似于O形。半月板的横切面呈三角形（楔形），外缘厚，中央（游离缘）薄。半月板前、后角附着于胫骨平台前、后部（图11-9）。
图11-9 膝关节内外侧半月板
半月板的生理功能有：①滚珠作用，有利关节的活动；②缓冲作用，吸收纵向冲击及震荡，保护关节软骨；③稳固关节作用，防止膝过度伸屈、膝内外翻及内外旋，也防止股骨过度前后滑移；④调节关节内的压力，分布关节液。半月板撕裂后功能丧失，反而引起关节继发病变。
半月板损伤在欧美地区以内侧半月板损伤较多，而在亚洲则以外侧半月板损伤较多，原因是亚洲地区外侧盘状半月板的人较多。
【发病病因】 主要由直接暴力和间接暴力引起，其中以间接暴力多见。最常见的是半月板矛盾运动的结果。
（1）当膝关节运动时，股骨髁和胫骨平台有两种不同方向的活动。屈伸时，股骨内外髁在半月板上面做前后活动；当旋转时，半月板则固定于股骨髁下面，其转动发生于半月板和胫骨平台之间。故半月板破裂往往发生于膝的伸屈过程中又有膝的扭转、挤压或内外翻动作时。在体育运动中，产生这种半月板矛盾运动的动作很多，很容易引起半月板损伤。
（2）以蹲位或半蹲位为主的工作人员反复的蹲立提重物，使膝关节常处于屈曲、伸直位，有时还有外翻和旋转动作，反复磨损引起外侧半月板或后角的损伤，病史中可无明显外伤史。
半月板损伤的类型：损伤类型可根据半月板撕裂形态而分，常见的有①边缘分离：大多发生在内侧半月板前、中部，有自愈可能。②半月板纵裂：也称“捅柄样撕裂”或“提篮损伤”（图11-10），大的纵裂易于产生关节交锁。③前角损伤：可为半月板实质撕裂，也可能为前角撕脱骨折。④后角损伤：多较难诊断，表现为膝后部疼痛（图11-11）。⑤横行损伤：多发生在体部，临床疼痛较明显，偶有关节交锁。⑥水平劈裂：大多在半月板体部中段呈层状部分裂开，尤以盘状半月板多见，无论是关节造影还是关节镜检查均易漏诊，应撬起半月板内缘查看。⑦内缘不规则破裂：半月板内缘有多处撕裂，可产生关节内游离体、关节交锁与疼痛。⑧半月板松弛：常有膝不稳定感，关节间隙触诊可有凸出、压痛及滑进滑出感，半月板摇摆试验常阳性。
图11-10 半月板捅柄样撕裂
图11-11 半月板后角损伤
总之，半月板损伤后失去正常张力，产生异位活动，经常引起膝关节疼痛，关节积液，交锁，导致膝关节不稳，甚至引起膝关节骨性关节炎。半月板损伤后撕裂缘变圆钝，显微镜下可见软骨退行性变，细胞坏死，基质破坏等。陈旧性半月板损伤经常肿胀积液者，可引起滑膜肥厚，慢性滑膜炎反应的表现。
【临床表现】
1．症状与体征
（1）疼痛：疼痛是因半月板损伤后牵扯周围滑膜引起的。半月板撕裂后，其张力失常，膝关节运动时半月板的异常活动牵拉滑膜以致疼痛。疼痛特点是：固定在损伤的一侧，随活动量增加疼痛加重，部分病人疼痛不明显。
（2）关节交锁：活动时突然关节“卡住”不能伸屈。一般急性期交锁不多见。多在慢性期出现。交锁后关节酸痛，不能伸屈。可自行或在医生帮助下“解锁”。“解锁”后往往会有滑膜反应肿胀，交锁特点固定于损伤侧。
（3）弹响声：膝关节活动时可听到或感到半月板损伤侧有弹响声。
（4）关节肿胀积液：急性损伤期，多有滑膜牵扯损伤或伴有其他结构损伤，往往关节积血积液。慢性期关节活动后肿胀，与活动量大小有关。关节液是黄色半透明的滑液。是慢性创伤性滑膜炎的结果。关节肿胀积液可用浮髌试验及膝关节积液诱发试验检查。
（5）股四头肌萎缩：半月板损伤有明显症状，长期未治疗，可致股四头肌萎缩，股内侧肌更明显。但股四头肌萎缩不是特异体征。
（6）关节隙压痛及突出：半月板损伤侧的关节隙压痛阳性，压痛点多与半月板损伤的部位相吻合（如体部损伤，压痛在体部）。还可触到损伤的半月板在关节隙处呈鞭条状隆凸，往往也是压痛所在。半月板隆凸对诊断有意义，但应与囊肿相鉴别。
（7）半月板摇摆试验：方法是患者仰卧，膝伸直或半屈，医生一手托患膝，拇指缘放在内或外侧关节间隙，压住半月板缘，另一手握足部并内外摇摆小腿，使关节间隙开大缩小数次，如拇指感到有鞭条状物进出滑动于关节间隙或感到响声或疼痛，即表示该半月板损伤（图11-12）。
图11-12 半月板摇摆试验
（8）麦氏征（McMurray征）：做法等于在重复损伤机制，对急性期病人由于疼痛多不能奏效，但对慢性期最常用，且有一定诊断价值。本法的准确率与检查者的经验有直接关系。传统认为麦氏征阳性必须由疼痛和膝关节内响声两者构成，但这种典型的阳性体征较难诱出，所以现在也有人认为，在麦氏征试验中，疼痛或响声两者其中之一出现，该试验即可为阳性。注意半月板损伤的响声与滑膜炎、膝关节骨关节病等细碎响声不同，为一种弹响声。具体方法是：医师一手握患者足部，另一手扶膝上，使小腿外展内旋，然后将膝由极度屈曲缓缓伸直，如关节间隙处有响声（听到或手感到）和（或）疼痛，即表明内侧半月板损伤。也可反方向进行，外侧痛响，即外侧半月板损伤具体做法，见上篇图3-14。
（9）研磨试验：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，助手将大腿固定，检查者双手握患侧足向下压并旋转小腿，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，半月板撕裂者可引起疼痛。若外旋位产生疼痛，表示内侧半月板损伤。若内旋位产生疼痛，表示外侧半月板损伤，见图3-13。
（10）鸭步试验：患者全蹲位小腿分开，足外旋向前走，出现疼痛者为阳性。多说明半月板后角损伤。
（11）半月板前角挤压试验：膝全屈，一手拇指按压膝关节隙前缘（半月板前角处），一手握小腿由屈至伸，出现疼痛为阳性。
半月板损伤常合并其他结构的断裂损伤，如内侧副韧带、交叉韧带断裂，关节软骨损伤，骨软骨骨折等。症状、体征往往复杂多样变化很大，尤其在损伤急性期，关节肿胀疼痛明显，须仔细检查明确诊断。
2．辅助检查 半月板损伤依靠病史及临床检查多可做出较正确的诊断，但仍存在5%左右的误诊率，因此仍需要一些特殊检查来完善诊断，常见有如下辅助检查：
（1）常规X线检查：可排除骨关节本身的病变，关节内其他损伤和游离体。有人认为膝外侧间隙增宽、腓骨小头位置偏高对盘状软骨的诊断有一定价值。
（2）关节造影：根据我们的经验，用空气和碘水双重对比造影，结合临床表现对半月板撕裂的诊断符合率可达96%以上。
（3）磁共振成像（MR）：该技术作为一种非侵入性、无放射线、无并发症的技术，用于半月板损伤的诊断价值较大，能发现一些关节镜难以发现的后角撕裂及半月板变性。其诊断正确率文献报道相差甚大，为70%～97%。但费用昂贵，有一定的假阳性和假阴性，这方面的研究需进一步发展。
（4）膝关节镜：优点是既是诊断手段又是治疗手段，能直接看到关节内的病变及部位，损伤少，恢复快。诊断正确率可达95%以上。对半月板后角损伤和半月板水平裂诊断有一定难度。熟练掌握本法，需要专门的训练和知识，这方面直接关系到诊断正确率的高低。
（5）超声波检查：这是一种无损伤的检查方法，与操作人员的经验有直接关系。
【家庭保健护理】 为了预防半月板损伤，运动前要充分做好准备活动，将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。要加强股四头肌的力量练习。股四头肌力量加强了，落在膝关节的负担量相应就会减少。另外不要在疲劳状态下进行剧烈的运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。
【治疗】
1．保守治疗
（1）急性期单纯半月板损伤：应抽去积液积血，局部冷敷，加压包扎，石膏托固定，制动2～3周。若有关节交锁，可用手法解锁后石膏托固定。解锁手法，患者侧卧，医师一手握住患足，一手固定患膝，先屈曲膝关节同时稍加牵引，扳开交锁膝关节间隙，然后来回旋转腿至正常范围，突然伸直膝关节，解除交锁，疼痛可立即解除，恢复原有伸屈活动。急性期中有时诊断不明，不必急于明确诊断，以免加重损伤，可按上法处理后，石膏托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。
（2）未合并其他损伤的半月板损伤：先予保守治疗，优点在于小裂伤有时急性期过后可无症状，边缘裂伤有时会自愈。具体手法：患者仰卧，放松患肢，术者左手拇指按摩痛点，右手握踝部，徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，初期可在膝关节周围和大腿前部施以滚、揉等法以促进血液循环，加速血肿消散。
2．手术治疗
（1）急性期半月板损伤：伴关节积液者，若关节积液严重，怀疑有交叉韧带断裂或关节内骨软骨切线骨折时，应行急诊手术探查，切除损伤的半月板，修复关节内其他损伤。
（2）慢性期半月板损伤：诊断明确，且有症状并影响运动者，应手术治疗。能做半月板部分切除的尽量不做全切。有人认为半月板全切后，半月板有自然再生能力。但其再生的质量及时间均不足以防止骨关节炎的发生。对纵裂、大提篮撕裂、内缘小撕裂者宜做部分切除。边缘撕裂或前角撕裂者可做缝合。即使是全切除者，亦应在靠近关节囊的半月板实质中进行，避免出血。
（3）手术后处理及功能锻炼：要求术后膝加压包扎加石膏后托固定。第2天床上练股四头肌静力收缩。内侧半月板手术者第3天开始直腿抬高，外侧手术者第5天直腿抬高，并带石膏托下地拄拐行走。10d拆线，2周去石膏，逐渐增加股四头肌力量，第3个月开始部分训练。康复要有计划按规律进行，以不加重关节肿痛为标准。关节镜手术后用大棉垫加压包扎膝关节，术后6h麻醉消退后，就可以开始膝关节伸屈活动和股四头肌锻炼。对于术前股四头肌已有明显萎缩者，应积极鼓励其锻炼，并且需待股四头肌肌力恢复达一定程度后，方能负重和行走。
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