膝关节交叉韧带损伤

【概要】　膝关节前后交叉韧带是维持膝关节稳定不可缺少的结构，它和膝内、外侧副韧带，髌韧带，膝部伸屈肌群和关节囊，以及半月板共同维持关节的稳定。

膝关节前交叉韧带损伤

【发病病因】　单独的前交叉韧带损伤比较少见，大多并发内侧副韧带严重断裂、膝关节囊撕裂、胫骨平台和股骨外侧髁骨折。常见的损伤机制有以下几点：

（1）胫骨急剧外展和外旋时，可以发生内侧副韧带和关节囊内侧撕裂伤。当暴力破坏了这道稳定膝关节外翻的第一道防线时，外力继续作用就可以作用于前交叉韧带，将其拉伤。

（2）当膝关节过伸，胫骨向前发生超生理范围的运动时，先撕裂前交叉韧带的前部纤维束，相继也使前交叉韧带的全部发生损伤。

（3）在特殊情况下，当屈膝90°时，暴力由前向后作用于股骨远端，或由后向前作用于小腿后方。或者暴力引起胫骨剧烈的内旋时，都可以发生前交叉韧带的单独损伤。

前交叉韧带损伤，若并发有内侧副韧带、内侧半月板、关节囊内侧及骨和软骨的损伤，其病理变化常常可以掩盖前交叉韧带的病理变化和临床症状，所以在对以上组织发生损伤进行诊断时，极易造成对前交叉韧带损伤的漏诊。由于漏诊和未得到及时恰当治疗，最后就可能产生终生不能逆转的后遗病症，造成不良后果。这点在诊治膝关节伤病时，一定要给予足够的注意。

【临床表现】

1．症状与体征

（1）前交叉韧带损伤大都同时有其他组织的损伤，所以都有明显的急性外伤史，并在受伤当时可以听到韧带断裂的响声。

（2）伤后膝部会立即出现剧烈的、难以忍受的撕裂样疼痛和严重的功能障碍，很快发生关节内肿胀。

（3）晚期患者除有以往受伤史外，多数患者以膝发软、不稳定、走路的跛行和活动功能障碍为就诊的原因。单纯的前交叉韧带损伤的发病机制和症状，与急性的前交叉韧带联合损伤大致相同，只是临床表现比较轻，有其他并发伤病者，可有其继发病损的症状和体征。

检查时，可见胫骨结节向前突出。关节肿胀明显，做膝关节的前抽屉试验比对侧活动度要大（具体做法见图3-12）。

2．辅助检查

（1）X线片：拍摄X线平片要将正常情况下与推拉情况下的平片进行比较，其移动度相差超过0．5cm者，就有诊断的意义。

（2）膝关节内的碘水造影：做膝关节内的碘水造影据其充盈缺损的阴影，可以看到前交叉韧带是部分断裂还是全部断裂。这对前交叉韧带损伤的确切诊断和及时判断，以及是否要采用手术治疗，有决定性的意义。

（3）CT和MRI检查：CT和MRI检查对前交叉韧带断裂可做到明确诊断，但费用昂贵，不易推广。

应该注意的是临床见到的单纯性部分前交叉韧带损伤的病人，症状不典型者，就容易漏诊。如果前交叉韧带损伤并发其他软组织损伤者，它的表现可以掩盖前交叉韧带损伤的症状和体征，也会给诊断造成困难。但是只要检查时仔细认真，还是可以做到早期明确诊断的。

【功能锻炼】　不论是单纯性前交叉韧带损伤，还是并发有其他组织的损伤。也不论在继续治疗之中，还是在基本治愈以后，加强股四头肌力量的练习，对增加肌肉力量来提高膝关节的稳定性，弥补由于前交叉韧带损伤造成的膝关节稳定性的减小都极有好处，具体锻炼方法可参考第6章膝踝部功能锻炼部分。

【治疗】

1．保守治疗　前交叉韧带断裂后，由于失去其正常张力，血运阻断，2周内开始发生变性，3～6个月断裂韧带会完全自溶，故应及早治疗为宜。过去主张对单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，采用长腿石膏固定，股四头肌锻炼。现在只有不全断裂才这样治疗，而完全断裂均应早期手术。

2．手术治疗　单纯性前交叉韧带断裂伤一经确诊后，就应立即手术修复（方法是缝合断端）。对于并发其他组织损伤者，也要及时给予处理（手术方法是缝合较小的撕脱骨折片，或用螺丝钉固定较大的撕脱骨折片，修补断裂的内侧副韧带，缝合破裂的关节囊，切除撕裂的半月板等）。手术越早越好，以免延误病期，造成不良后果。

陈旧性前交叉韧带断裂，膝关节不稳定者，应做韧带重建手术，重建材料可用部分髌韧带、半腱肌腱、髂胫束（图11-13）、股二头肌腱以及人造材料等。若股四头肌代偿功能良好，能有效地控制患者胫骨不稳，患者工作强度不大者，可暂时不做手术。理疗、中药熏洗、推拿按摩等都有缓解症状、促进损伤组织修复的作用，可以灵活选用。

图11-13　髂胫束前交叉韧带重建手术

后交叉韧带损伤

【发病病因】　后交叉韧带损伤远比前交叉韧带损伤少见。二者之比为1∶10。它是膝关节韧带中最强大者，当遭受强大暴力时才会造成该韧带损伤。可分单独损伤及联合损伤，后者常见于合并前交叉韧带损伤、后关节囊损伤、腘斜韧带损伤或胫骨平台后缘骨折等，很少伴半月板损伤，但常伴有股骨内髁的关节软骨损伤。

后交叉韧带损伤的机制有以下几点：

（1）行走、站立或奔跑时受到来自前方的撞击，高速行驶车辆急刹车或踢足球时屈膝位被对手从前向后踢撞小腿上段时，膝关节伸直或屈曲90°，胫骨上端受到由前向后的暴力作用，小腿上段突然后移，使处于紧张状态的后交叉韧带断裂。胫骨上段继续后移，还可导致膝后关节囊破裂。

（2）膝部受到过伸暴力迫使膝关节处于过伸位，首先导致后交叉韧带断裂，若暴力继续使膝过伸继而前交叉韧带也遭到损伤。也有人认为膝过伸暴力先损伤后关节囊，然后才损伤后交叉韧带。

（3）后旋暴力，当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤常造成复合损伤，胫骨向后半脱位，比单纯后交叉韧带损伤严重。

【临床表现】

1．症状与体征

（1）外伤史：患膝受强大暴力损伤时，常可听到帛裂音，或自觉膝部有撕裂感，继而膝部软弱无力倒地。

（2）剧烈疼痛：膝部剧烈疼痛，疼痛不仅限于膝后，而且累及小腿后侧，有的也不仅限于膝后侧。

（3）迅速肿胀：单纯交叉韧带损伤，肿胀多限于关节内。当后关节囊破裂时，肿胀可蔓延至膝后上下，并累及小腿后侧，逐渐出现皮下瘀斑，表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙。由于膝周围肿胀，可使肢体周径增大，并压迫腘血管，导致足背动脉搏动变弱甚至消失，小腿与足部静脉回流受阻而致凹陷性水肿。

（4）后抽屉试验阳性：有时由于疼痛和肌肉痉挛，可能产生假阴性，要注意鉴别。

（5）腘窝区压痛。

（6）浮髌试验阳性、后陷征可能阳性、屈膝小腿后掉征阳性：（图11-14）

图11-14　膝关节后交叉韧带断裂的屈膝后掉征

2．辅助检查

（1）X线检查：显示膝关节间隙增宽，后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折时可显示胫骨髁后部有撕脱骨折块。后推应力位，拍膝侧位X线片，比健侧向后多移5mm以上者，为后交叉韧带断裂。

（2）关节穿刺：可抽出全血（早期）或血性液体（3～14d），血内有油珠者为关节内骨折。关节内血液抽出后多不凝结。

【家庭保健护理】　锻炼方法要合理。要掌握正确的锻炼方法和运动技术，科学地增加运动量。对于不同性别、年龄、水平及健康状况的人，锻炼时在运动量的安排上应因人而异、循序渐进。准备活动要充分。注意间隔放松。为了更快地消除肌肉疲劳，防止由于局部负担过重而出现的运动伤，间隔放松非常重要，加强保护。避免因剧烈碰撞，突然变向等造成交叉韧带损伤。

【治疗】

1．保守治疗　部分断裂或单纯后交叉韧带断裂属于附着点撕脱骨折移位少于3mm者，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。石膏固定3d后，开始锻炼股四头肌，以免肌萎缩。可配合口服活血化瘀、消肿止痛或补养肝肾、舒筋活络等药物治疗。

2．手术治疗　后交叉韧带完全断裂，应尽可能争取早期手术缝合修复，一般不宜超过2周。附着点撕脱骨折，应在骨床处钻孔进行固定。韧带实质部分断裂，应采用Bunnell缝合法，缝线分别从股骨内髁与股骨上端后侧穿出固定。合并膝内、外侧副韧带损伤，应先缝合内、外侧副韧带，最后牵紧后再行交叉韧带固定。如合并半月板破裂，应予修补或切除。术后用石膏外固定于屈膝5°～10°，若伴有后关节囊损伤应固定于屈膝20°，6周后去石膏，锻炼关节活动。

陈旧性后交叉韧带损伤，若患者年轻，症状不明显，且无创伤性关节炎，可不予处理，也可考虑行后交叉韧带重建术，重建术方法很多，效果多不太理想。因此有人建议陈旧性损伤以保守疗法为主，以加强股四头肌功能锻炼，增强膝关节的动力性稳定为辅。