循证医学及其在眼科临床实践中的应用

循证医学（EBM）诞生于20世纪90年代，是Internet蓬勃发展并极大地推动社会信息化和网络化的大背景下，临床流行病学、现代信息学与临床医学相互交叉融合的新兴边缘学科。它的出现使临床医学面临巨大的挑战，医师的行医模式将由理论知识加个人经验为指导的经验医学（Experience－based medicine）转向现代遵循证据的循证医学，临床医学教育也面临如何向学生及临床医师提供最佳的临床证据，帮助他们应用于临床实践以解决实际问题，提高临床技能，改善疾病结局。这将是传统医学模式向循证医学模式转变的一场深刻变革，也是本世纪临床医学发展的必然趋势。

大规模临床随机对照试验用于评价临床研究已有半个世纪，流行病学的许多原则也早已融入了EBM的思想。与眼科有关的两个著名临床试验就包含EBM的精华，在这两个试验开始之时，EBM未正式诞生。我们知道，由微血管病变导致的增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者主要致盲原因，大约25%糖尿病患者有不同程度的视网膜病变，其中5%为增生性视网膜病变。有关糖尿病控制与并发症的研究（DCCT）及斯德哥尔摩糖尿病干预研究（SDIS）已经表明，降低血糖可以延缓Ⅰ型糖尿病患者血管并发症的发生与发展，使血管并发症的危险性下降35%～70%，但对占90%以上Ⅱ型糖尿病患者降低血糖对并发症的影响而进行的随机对照试验结果存在争论。基于这一背景，UKPDS即英国前瞻性糖尿病研究从1977年开始启动，1998年发表最终结果，前后达20年。UKPDS采用多中心、前瞻性、长时间、大样本随机分组的对照研究。该项研究的主要目的之一有：强化治疗使血糖接近正常（FBG＜6．0mmol／L，HbA1C＜7．0%）后观察是否能减少患者病死率、改善生活质量和减少血管并发症等的发生（包括糖尿病性白内障和糖尿病性视网膜病变）。最后结果表明：强化治疗组与常规治疗组相比，可使微血管病变下降25%，视网膜病变下降21%，白内障发病率下降24%。因此，上述结果已被广泛接受并认为是世界糖尿病研究的又一个里程碑。

关于糖尿病视网膜病变早期是否须行氩激光光凝和阿司匹林治疗在20年前是一个未知数。1979年在美国国家眼科研究所的支持下成立了糖尿病视网膜病变早期治疗的研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）。随即开展多中心随机临床试验，入选患者3　711人，最短随诊时间为4年。受试者随机选一眼行视网膜氩激光光凝治疗，另一眼观察，直到产生黄斑水肿，威胁到中心凹时才行氩激光光凝治疗。结果表明，对有临床意义的糖尿病性黄斑水肿局部行氩激光光凝可减少视力丧失的危险性，并增加了改善视力的可能性，而且治疗后只引起很小的视野丧失。阿司匹林治疗既不能防止高度危险的增殖性糖尿病视网膜病变的发生，也没有增加玻璃体出血的危险。

随着EBM理论体系的逐渐成熟，最近几年才真正利用循证医学的理论来指导眼科临床实践。众所周知，超过40岁的人群中，大约有7%无症状视网膜裂孔存在，还有约8%的人有视网膜格子样变性，因为视网膜裂孔可引起视网膜脱离且格子样变性又和约30%的视网膜脱离有关。因此，是否须对上述病理损害进行预防性治疗是眼科界长期争讨不休的话题。Wilkinson在美国眼科学会视网膜专门小组的支持和鼓励下，通过Medline文献检索系统收集从1966年至1999年用英文发表的有关视网膜脱离、玻璃体后脱离、视网膜格子样变性、视网膜裂孔、玻璃体视网膜变性、预防性治疗作为检索词，另外还包括1966年以前能得到的上述领域的专著和杂志。结果表明，视网膜脱离的预防性治疗对于除了有症状的视网膜裂孔有效以外，对那些无症状视网膜裂孔的预防性治疗效果尚不能肯定，还须进行前瞻性、随机大规模临床对照试验。这是应用典型的Meta分析方法非常成功的一个例子。现在EBM的方法在眼科应用正逐步走向深入，如玻璃体切割联合自体浓缩血小板对特发性黄斑裂孔的多中心、双盲、随机的临床对照试验的治疗，新生血管化的年龄相关性黄斑变性的多中心、双盲、前瞻性、随机的临床对照试验的放射治疗等。

由于EBM具有独特的优势并有巨大的临床应用价值，国外眼科学界已开始对这一新兴的边缘学科产生极大兴趣，1999年美国的眼科杂志Ophthalmology主编寄语中首次提出了“循证眼科学——专业和公众的目标”；2000年该杂志的主编寄语中又再一次强调将有关EBM研究内容作为继续医学教育项目的重要内容。