循证医学以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据，从而负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个患者的治疗。在大规模临床试验结果基础之上，也强调结合医师个人专业知识和临床经验，最终目的是更好地解决临床实际问题。EBM的核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。EBM是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新兴科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由目前的经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究，近10年发展十分迅猛，尤其在发达国家，EBM的理论和方法已渗透到临床实践和卫生决策的方方面面；而国内最早从1996年才开始出现相关报道（王吉耀），以后报道逐渐增多且多集中在内科学和外科学方面。有关眼科学方面国外于1999年由Minckler首先提出循证眼科学（evidence－based ophthalmology，EBO）的概念，到目前为止国内仅在2002年的《中华眼科杂志》（李文生等）、《眼科新进展》（郑日忠）及《眼视光学杂志》（姜丽萍等）和2003年的《眼科研究》（周晓红等）及《眼科》（王宁利）等少数刊物上出现相关报道。因此，努力开展我国EBO研究以便更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的现实任务。
一、开展EBO研究的必然性
EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必然。眼科学和其他临床学科一样，在新世纪里面临以下挑战：
1．人类疾病谱发生了变化 近十几年来，威胁人类健康的疾病已由单因素疾病逐渐转变为多因素疾病。在我国眼科疾病方面，由过去以传染性眼病（沙眼等）占首位致盲原因，转变为以老年性白内障、老年黄斑变性及糖尿病性视网膜病变等成为主要致盲原因。而这些疾病的共同特点是致病因素尚未确切明了，发病机制又十分复杂。从宏观水平上分析，疾病的发生发展有生物－心理－社会3种因素的共同作用；从生物体水平看，有神经－内分泌－免疫调节网络的错综复杂的作用；从分子水平上看，有十分复杂的基因表达调控机制。在这种背景下，没有一种药物治疗可以像当初青霉素治疗急性肺炎那样绝对令人信服，临床实践更加迫切地需要证据。
2．信息的大量存储与网络的迅速发展 近十几年来随着计算机网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越方便与普及，仅以美国国立医学图书馆制作的MEDLINE文献数据库为例，每年就有近40万条医学文献呈现在用户面前。医学文献的大量涌现带来了一系列复杂的问题：①不同文献所采取的治疗手段各不相同；②不同文献评价的治疗手段之间存在冲突；③新的治疗手段是否值得采用；④有的研究结论相互矛盾。面对如此浩瀚且质量良莠不齐的医学文献，如何快速地从中获取最新、最准确的临床证据，就需要一种恰当、准确的医学文献评价方法；从另外一方面来看，眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献评价提供了物质保证。
3．诊疗方法的局限性 眼科学和其他现代临床医学一样在诊疗方法上存在着一定的局限性。在现代眼科学临床研究中，临床疗效观察的病例数大多只有几十至几百例，大部分观察周期为数周至数月。这些临床观察的研究，往往缺乏严格的科研设计，其结果或多或少都带有一定程度的偏倚。
4．眼科学临床治疗终点的改变 随着科技发展水平和物质文化生活水平的提高，人们对医疗质量提出越来越高的要求，大家更加关注疾病治疗的预后指标，包括生活质量及远期影响等，眼科学临床治疗的终点已逐渐由经验医学阶段的不满意终点转向EBO的满意终点，将满意终点作为疗效评价指标，即从某些临床指标的改变（通常不包括预后指标）、症状的缓解、体征的改善转向治疗对于病人的远期影响及预后指标，包括生活质量和卫生经济学指标等多方面的影响。例如，现在的白内障患者不仅仅要求视力提高，而且要看得更好。因此，眼科学临床诊疗终点的提高就要求我们进行包括主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的随机、双盲、对照临床试验。
5．眼科学参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要 在临床工作中常引用权威参考书作为指导，但因其存在：①出版时间滞后，因出版周期等因素的影响，新出版的内容已经是数年前的研究结果，其中有一些结果可能被临床实践证明无效甚至错误，但因出版过程的限制无法及时更正；②眼科学参考书多引用以往的经典著作，各种“原则”的有效性缺乏大规模随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）作为验证，错误成分难以避免。
6．医疗费用的过快增长 眼科学同其他临床学科一样，医疗费用的过快增长，使各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务。卫生经济学的发展对合理成本－效益提出了更高要求。同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的廉价诊治标准。
7．制药业的大力发展给眼科临床决策带来困惑 近二三十年来，各国很多大财团积极投资于眼科制药业，使临床新药越来越多，特别是对同一类药，同一种作用机制的药物，眼科医师在选择时感到困惑，仅靠药理学理论推理回答不了这个问题，只能靠临床试验来解决。
8．临床科研方法的兴起与发展 20世纪70年代英国流行病学家兼内科医师Archie Cochrane首先提出了应用RCT证据的重要性，以及Meta－分析作为一种研究方法的出现，为临床科研找到了一种更准确的方法。至20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床越来越注重临床科研方法学问题，RCT和Meta－分析被广泛用于临床科研中。目前在国外眼科学临床科研中应用RCT和 Meta－分析的例子越来越多。
9．不同以往的临床证据不断出现 经过大样本的眼科学临床RCT及Meta－分析的结果，使眼科医师认识到，单凭推理或病理生理学理论来指导眼科学临床实践有时是不可靠的。理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。
10．我国眼科学走向世界的需要 近十几年来，我国眼科学临床研究在某些领域已接近或达到世界先进水平，一方面，我们除了要在世界上继续发表高水平的原始研究论文外，还要发表设计良好的RCT及Meta－分析结果，在国际上EBO研究方面占有一席之地；另一方面，我国具有悠久的中医眼科学历史以及不断发展的中西医结合眼科学领域，他们对许多眼部疾病的治疗有独特的疗效，如何让这些国宝冲出国门，就需要有足够的EBO证据，才能让国外眼科界同仁所接受。
二、开展EBO研究的重要意义
眼科学涉及面广泛，特别是近十几年来由于分子生物学、遗传学等基础学科的飞速发展，使眼科医师常常要面对许多新理论及治疗方法的选择，而以前在经验医学模式下形成的观点时时受到新问题的挑战，以至形成不同医院、甚至同一医院的不同医师对相同病例的处理方法有时竟然相反，让人无所适从。随着EBM的迅速发展，国外眼科界从20世纪90年代以来，开展了越来越多的RCT和Meta－分析以及EBO研究。如外伤性前房积血的治疗（Walton W等，2002）、双眼先天性白内障的手术治疗Long V等，2001）、白内障手术后后囊混浊发生率的系统评价（Schaumberg DA等，1998）、先天性内斜视的EBM（Kammi B等，2003）等。这些研究得出了一些具有重要临床指导意义的结论，对眼科临床实践起着越来越大的作用，国外的眼科界现在已经进入到EBO时代。
下面的一些例子在没有EBO证据应用以前都是眼科界争论不休的问题，经过EBO证据的应用以后，有的问题已经解决了，有的问题还需要继续应用EBO的原理和方法，进行深入的研究。例如，青光眼合并白内障时，要回答的第一问题是青光眼和白内障的手术治疗进行联合手术或进行分次手术对手术后眼压的影响有何不同？第二问题是白内障手术方式的选择是否会对术后眼压控制产生影响？Friedman等通过检索1966～1999年MEDLINE数据库的青光眼合并白内障时进行手术有关的英文摘要和全文，应用EBO原理和分析方法回答了以上两个问题：青光眼和白内障联合手术对眼压的长期控制比单纯行白内障手术效果要好，在联合手术中长期的平均眼压控制降低3～4mmHg（1mmHg＝133．33Pa）。但是，白内障手术是采取囊外摘除术（extracapsular cataract extraction，ECCE）还是超声乳化吸除术（phacoemulsification cataract extraction，PECE）对眼压的影响在该研究中还不能确定，还需进一步研究。近视眼是一个严重的公共健康问题，在美国的成年人中至少有25%的人有近视眼，在亚洲人中患近视眼的比例还要高。在眼科临床工作中，经常会有患者询问，有没有什么办法能控制近视眼的发展？Saw等通过检索1968～2000年的MEDLINE、Embase、SCI数据库和Cochrane图书馆，应用EBO的原理和方法，分析了与防治近视眼有关的英文和非英文文献，回答了这个问题：从随机对照试验中得到的最新研究结果表明，目前治疗近视眼的各种措施（包括戴框架眼镜、角膜接触镜、滴阿托品眼药水等）并不能阻止近视眼的进一步发展，并指出，在讨论各种防治近视眼的措施是否能真正防止其发展时，尚须进行长期、双盲大规模的临床对照试验。2000年全世界预计要完成白内障手术大约1 200万例，我国也要做大约30万例白内障手术，而0．072%～0．082%的病人术后发生细菌性眼内炎。众所周知，眼内炎是严重危害视力的疾病。因此，术前、术中及术后采取一些预防性措施（包括术前剪睫毛、滴抗生素眼药水、生理盐水冲洗、用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，术中用肝素及术后球结膜下注射抗生素）来降低与白内障手术相关的细菌性眼内炎的发生是眼科临床工作中必做的内容，但是在上述这些措施中我们无法确定哪些措施肯定有效。Ciulla等通过检索1966～2000年的MEDLINE数据库，应用EBO原理和方法，研究与防治白内障术后发生细菌性眼内炎有关的英文全文和英文摘要回答了这个问题：EBO的研究发现在以上所有的预防措施中，没有一项措施能阻止白内障术后细菌性眼内炎的发生，只有术前用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒与白内障术后细菌性眼内炎的发生有中等程度的相关，而上述的其他方法对白内障术后细菌性眼内炎的发生可能有一定程度的影响，但它们与白内障术后细菌性眼内炎的发生肯定无关。因此，就目前的证据来看，预防白内障术后细菌性眼内炎发生的首选措施应该是采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒法。临床上有5%～10%的皮肤癌发生在眼睑，其中基底细胞癌是最常见的眼睑恶性肿瘤，其次是鳞状细胞癌、皮脂腺癌和眼睑皮肤恶性黑色素瘤。目前治疗眼睑恶性肿瘤的方法有局部切除、放射疗法和化学疗法或者是它们的联合应用。但是目前尚不清楚应该选择什么样的治疗措施对预后影响最好，即一是复发和转移的发生率最低，二是患者生存期最长。为了弄清这个问题，Cook等通过检索1966～1999年的MEDLINE数据库，应用EBO原理和方法，分析与治疗眼睑恶性肿瘤有关的英文摘要和全文后发现：目前治疗眼睑恶性肿瘤的方法很多，有力的证据表明在术中通过组织学的方法确认肿瘤边界以后完整地切除肿瘤是最优选方法。从上述这些例子可以看出，循证眼科学是建立在现代眼科学发展的基础之上，通过RCT和Meta－分析方法对现代眼科学所得出结果再次进行比较、分析、对比和综合，是现代眼科学成果的进一步升华和提高，它得出的结论更具有普遍性的指导意义。
而我国眼科界真正达到要求的RCT评价资料屈指可数，只有赵家良等进行过“普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价”，彭大伟等进行过“Latanoprost与噻吗心安治疗开角型青光眼及高眼压症的临床对照研究”，刘祖国等进行过“那素达滴眼液治疗非感染性结膜炎的临床疗效及安全性观察”。到目前为止，我国眼科界还没有一篇真正意义上的Meta－分析。这就是我们与国外眼科界同仁在EBM方面的差距！
三、我国EBO的发展展望
EBO的发展是21世纪眼科学发展的必然方向。一方面，我们应该清醒地认识到国外的眼科界现在已经进入到EBO时代，而我国真正意义上的EBO研究尚未起步。如果我们故步自封、不思进取，必将继续拉大我们与国外发达国家的差距，我们应该正视差距，积极利用国外的EBO资源，提高我们的眼科学临床水平。另一方面，EBM的研究，不需要像进行生命科学研究那样，需要有昂贵的高、精、尖设备和试剂，只要学会EBM的原理和方法，有一台电脑可上网，即可进行EBM的研究。因此，目前在开展和实践EBO方面最大的挑战是帮助眼科医师如何采纳证据和实践EBO。我们应该通过眼科学会的各种学术会议、眼科期刊和眼科网站传播EBO的知识，增加继续医学教育项目中有关EBO的内容，举办EBO的专题学术会议等来进一步促进和发展我国的EBO研究。在中华眼科学会的领导下，通过全国眼科界同仁共同努力，相信在不久的将来，我国的EBO研究一定会赶上世界的先进水平。
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