细菌性溃疡角膜炎的眼药水怎么用

细菌性角膜炎（bacterial keratitis）是由细菌感染引起的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡（bacterial corneal ulcer）。病情多较危重，如果得不到有效的治疗，可发生角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，最终眼球萎缩。即使药物能控制也残留广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症，严重影响视力甚至失明。

【病因】　细菌性角膜炎的致病菌多种多样，但最常见的有葡萄球菌、链球菌、假单胞菌等。多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致。

某些局部及全身因素，如干眼状态、泪道阻塞、倒睫、接触镜、糖尿病、严重的烧伤、昏迷、全身长期使用免疫抑制剂等可破坏角膜上皮的完整性，使机体抵抗致病菌能力下降，使一些存在于结膜囊的条件致病菌也可造成角膜感染，是细菌性角膜炎的诱因。

【临床表现】 发病急，常在角膜外伤后24～48h发病，表现为眼痛、视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等，伴较多脓性分泌物。患眼眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血，病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡。

病原菌通过细菌外毒素、内毒素、黏附力，在角膜上可形成变化多端的表现。患者以往角膜的健康状况，眼部使用糖皮质激素治疗的病史及免疫功能状况等也可影响临床表现。革兰阳性球菌感染者常表现为圆或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿。如肺炎球菌角膜炎的临床表现为椭圆形、带匐行性边缘的中央基质溃疡，且溃疡较深，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。革兰阴性细菌所致的角膜炎典型地表现为快速发展的角膜液化性坏死。如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）所致的角膜溃疡，多发生于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起感染。伤后数小时或1～2天内发病。此病的特点是症状严重、发展迅猛。患者有剧烈眼痛、畏光流泪、睑红肿、球结膜混全性充血、水肿。由于绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故角膜出现迅速扩展的浸润及黏液状坏死，前房积脓严重，如不及时控制，数天内可导致全角膜坏死穿破、眼球内容物脱出或发生全眼球炎。

【治疗】

1．局部治疗　急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼（每15～30min滴眼一次），对于角膜基质炎症，应增加抗生素的浓度以增加其疗效。对严重病例，开始30min内，每5min滴药一次可使其很快达到抗生素治疗浓度。常用抗生素类及用量为：头孢霉素50mg／ml、万古霉素50mg／ml、妥布霉素14mg／ml、喹诺酮类3mg／ml、阿米卡星（丁胺卡那霉素）50mg／ml、庆大霉素14mg／ml、多黏菌素B2mg／ml。为提高房水中药物浓度，可选用广谱抗生素球结膜下注射，用量为头孢霉素100mg、万古霉素25mg、妥布霉素20mg、庆大霉素20mg、多黏菌素B50mg，药液量为0．5ml。病情控制后逐渐减少滴眼次数。治疗过程中应根据细菌学检查及药物敏感试验结果及时调整使用有效的抗生素。晚上涂抗生素眼膏。

有的细菌感染如绿脓杆菌性角膜溃疡即使病情已控制，局部滴眼也要维持一段时间，不应过早停药，以防感染复发。眼部可用眼垫包眼、热敷等，局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸二钠、半胱氨酸等，可抑制溃疡形成。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡的愈合。药物治疗无效，病情急剧发展、可能导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者可考虑治疗性角膜移植。

2．有关循证医学方面的治疗进展　细菌性角膜炎是花费比较大的感染性疾病，在美国，每年的发病率大约为1／10　000。易感因素包括：眼部的健康状况、致病微生物、感染的严重程度以及能够影响病程和预后的治疗选择。抗生素是临床上常用的治疗方法，但是往往不能得到一个很好的视力结果。很多抗生素治疗的患者因为角膜受损出现视力障碍，因此抗炎治疗有时是必要的。对于细菌性角膜炎是否需要用皮质类固醇治疗一直是一个眼科界争论不休的问题。通过循证医学的研究就可以回答这个问题。目的就是将皮质类固醇治疗细菌性角膜炎的效果定量化。Wilhelmus检索1950～2000年有关评价皮质类固醇治疗细菌性角膜炎效果的动物实验、病例报道和系列研究、病例对比和分类研究，通过电子和手工检索策略得到系统评价的临床试验。结果表明：对于原先存在角膜疾病的患者而言，在诊断细菌性角膜炎之前就使用皮质类固醇的话，很容易形成角膜溃疡（OR为2．63；95%可信区间CI为1．41～4．91）。只要发生细菌性角膜炎，在使用皮质类固醇时能够明显地增加抗生素治疗的失败率或者其他感染的并发症（OR为3．75；95%可信区间CI为2．52～5．58）。但是，细菌性角膜炎发作以后，在首先使用抗生素治疗的情况下，局部使用皮质类固醇的效果是不确定的，动物模型的研究提示有一定的益处，可是临床研究表明局部使用皮质类固醇治疗对细菌性角膜炎的结果没有显著的作用（OR为0．62；95%可信区间CI为0．25～1．54）。结论：对于感染的角膜而言，局部使用皮质类固醇增加了感染性角膜炎并发症的危险，但是它对抗生素治疗的效果还不能确定。对于皮质类固醇辅助治疗细菌性角膜炎的未知作用，我们需要前瞻性的研究以便对此种临床上常见疾病的治疗提供恰当的方法。