角膜炎怎么治疗才能治好

单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）简称单疱角膜炎。是一种严重的世界性致盲性眼病，发病率和致盲率均占角膜病的首位。

【病原学】 HSV是一种常感染人的DNA病毒，分为两个血清型Ⅰ型和Ⅱ型（HSV－1和HSV－2）。大多数眼部疱疹感染由HSV－1型引起，HSV－2的感染部位主要是生殖器，偶尔也引起眼部感染。

【发病机制】 人的原发性HSVⅠ型感染常发生于幼儿，在三叉神经支配的体表（头、面部皮肤和黏膜）发生单疱感染。流行病学研究表明，人群中HSV－1的血清抗体阳性率为50%～90%，HSV从感染的上皮组织到达受感染组织的感觉神经末梢，沿神经轴突进入感觉神经节的细胞体内，HSV的染色体进入神经元的细胞核，以潜伏状态存留下来。三叉神经任何一支所支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发感染可导致三叉神经节感觉神经元的潜伏感染。因此，原来没有过原发性HSV眼部感染的患者也可表现为复发性HSV眼部疾患。

【临床表现】

1．原发感染　HSV原发感染常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，大约2／3患者出现点状或树枝状角膜炎，不到10%的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。

2．复发感染　包括树枝状和地图状角膜炎、非坏死性和坏死性角膜基质炎和葡萄膜炎等。感染的病毒株及机体的遗传体质与疾病的类型及复发感染的严重程度有关。

（1）树枝状和地图状角膜炎：树枝状角膜炎患者有轻度异物感、畏光、流泪、视物模糊等症状，或没有症状。以点状角膜炎起病，逐渐融合成树枝，最常位于角膜中央。树枝的分支有特征性的水泡称为“末梢水泡”。随着被病毒感染细胞的溶解、脱落，几天内角膜中央树枝状上皮损害发展成典型的树枝状溃疡。在进展期病例，HSV沿树枝状病灶呈离心性向周边部及基质浅层扩展，形成地图状溃疡。形成地图状溃疡的危险因素包括所感染的HSV株的毒性、局部或全身使用免疫抑制剂等。树枝状和地图状角膜炎患者常有睫状充血。角膜上皮炎常伴有局部或弥漫性角膜感觉减退，其部位与病变范围、持续时间、严重程度、复发次数等有关。临床上，局部的角膜感觉缺失难以查出。由于病变周围角膜的敏感性相对增加，故主觉仍有眼刺激症状。大多数患者的HSV角膜上皮炎通常三个星期左右自行消退。

（2）角膜基质炎或盘状角膜炎：角膜基质炎是引起视力障碍的一种复发性HSK。有报道在复发性HSK中，约15%患者出现角膜基质炎。几乎所有角膜基质炎患者同时或以前患过角膜上皮炎。单疱病毒眼病复发次数与角膜基质炎的发生与否密切相关。

盘状角膜炎是角膜基质炎的典型表现。表现为角膜中央部基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润。角膜上皮完整。角膜后沉着物常附着于基质水肿区的角膜内皮细胞。可伴有虹膜睫状体炎。严重的盘状角膜炎患者有明显基质水肿及角膜上皮微囊样水肿和大泡。慢性或复发性单疱病毒盘状角膜炎偶可出现持续性大泡性角膜病变。

【治疗】　对于树枝状和地图状角膜炎的治疗原则为采用有效的抗病毒药物，减少病毒感染所致的溶细胞病变及减少病毒感染的免疫反应所造成的角膜损害，防止病毒扩展到基质深层。角膜基质炎可在抗病毒药物治疗的同时局部用糖皮质激素，减轻病毒抗原的免疫反应造成的角膜炎症性破坏。已穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。

1．局部治疗　常用的抗病毒药物有阿昔洛韦，眼药水为0．1%，眼膏为3%；1%三氟胸腺嘧啶核苷（Trifloridine）；五胞苷（Cyclocytidine），眼药水为0．05%，眼膏为0．1%；碘苷，又名疱疹净（Idoxuridine，IDU），眼药水为0．1%，眼膏为0．5%。前三种药物对基质病变效果较好。碘苷（疱疹净）只对急性期的浅层病变有效。急性期每1～2h滴眼1次，晚上涂3%阿昔洛韦眼膏。近年有报告认为阿昔洛韦合并高浓度干扰素滴眼有较佳疗效。

局部用糖皮质激素治疗的原则：树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，否则可导致感染扩散。对盘状角膜炎，慎重而合理地联合应用糖皮质激素治疗可减轻持续性、进行性角膜基质炎和葡萄膜炎，应在控制糖皮质激素浓度及滴眼频度的条件下与高效的抗病毒药联合使用。

有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳。已穿孔的病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植术。

2．有关循证医学方面的治疗进展　在临床上抗病毒药理学和单疱病毒性眼病的调查研究已评估了不同的现有商品化制剂，树枝状上皮性角膜炎的急性治疗也有很多临床试验。但是，对所有单纯疱疹病毒性上皮性角膜炎治疗的比较性临床研究的系统评价到目前为止尚未进行。该评价的目的是比较不同治疗方法对树枝状或地图状单疱病毒性上皮性角膜炎的疗效。作者等通过检索Cochrane眼与视觉组专业资料库、Cochrane临床对照中心资料库、Medline、Embase、《医学索引》、《医学文献眼科学》原始报告的参考目录、综述文章及有关眼病毒学的角膜教材和会议论文。纳入标准：该评价纳入了评价活动性上皮性角膜炎患者口服或眼局部使用抗病毒药或用物理或化学清创法的比较性临床试验。资料收集和分析：评价者提取数据并评价试验质量。试验开始后7d及14d，通过参与者愈合的比例来比较治疗效果。主要结果：该评价收集了96个随机试验共4　991名参与者的资料。与碘苷相比，通常局部使用阿糖腺苷、三氟胸苷或无环鸟苷导致治疗1周内参与者的愈合的比例明显增大。这三种抗病毒药中，没有哪种治疗对树枝状上皮性角膜炎明显更好。较少的安慰剂对照试验可用于评价清创术及其他的物理和物理生化治疗方法。单用干扰素治疗对树枝状上皮性角膜炎略有好处，但不优于其他抗病毒药，并且结合清创术是有效的。评价者结论：目前可用且可调查抗病毒药是有效的，效能几乎相等，但一种抗病毒核苷和干扰素的联合使用看起来可加速愈合。今后单纯疱疹病毒性上皮性角膜炎急性治疗的试验应该着眼于获得足够的统计效能来评价原始结果，而且应考虑到病灶大小及其他因素对治疗效果有影响。