关节强直性脊柱炎

关节强直性脊柱炎是一种病因尚不完全清楚的主要累及中轴骨骼的特发性慢性炎症疾病，约25%的患者发生葡萄膜炎，在葡萄膜炎病因中占有重要的地位，应引起广泛重视。

【AS流行病学】　AS在北美特别是印第安人中患病率最高，可达93／1　000。在非洲、日本人中患病率最低，多发于男性，男女比例为4∶1～10∶1，但女性更易漏诊，这是因为女性早期不易出现临床表现，AS多发于20～40岁的成人，高峰年龄为25～34岁。

【病因及发病机制】　有关AS的病因及机制尚不清楚，从现有的资料看，至少有两大因素参与发病，一是免疫遗传因素，另一是细菌感染，发病机制主要是免疫反应。

1．病因

（1）免疫遗传因素：AS与HLA－B27有密切的相关性，在北美印第安人患者中，此抗原阳性者占67．5%～100%，具有HLAB27抗原患AS的风险比阴性者高100～150倍，AS伴发的葡萄膜炎与HLA－B27也有明显的相关性，有研究表明当AS与葡萄膜炎同时存在时，此抗原阳性率近100%。

（2）感染因素：有许多证据表明，肠道革兰阴性菌感染在AS及其伴发的葡萄膜炎发生中起着重要作用，与此病有关的革兰阴性菌有克雷伯杆菌病、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等，研究发现AS伴发葡萄膜炎患者的检出率（79%）显著高于对照组（30%），并发现该病的活动性与粪便克雷白杆菌有关。

2．发病机制　有关感染因素如何在HLA－B27阳性者诱发出AS和葡萄膜炎，目前的实验结果多支持如下的观点：HLA－B27抗原本身以某种方式增强个体对疾病的易感性，如外来因子对HLA－B27抗原修饰，从而诱发可针对修饰的B27抗原的免疫反应。Geczy等发现，21例B27正常人的淋巴细胞与克雷伯杆菌的滤液一起孵育后，对细菌滤液分析发现，对B27细胞具有修饰作用的是细菌的膜成分。AS的病变主要由骶髂关节开始，骶髂关节正好位于胃肠道的引流区，故推测AS发病可能与病原体抗原决定穿过肠道黏膜进入局部循环有关，从而引发关节炎、葡萄膜炎等病变。

【临床表现】　AS最常见的早期表现是下背疼痛，呈钝痛，难以定位，有时可向髂嵴或大腿后放射，此后可发展为持续性疼痛，随病情发展，胸椎、颈椎及周围周围关节也可受累，最后背椎强直，患者失去正常姿势，脊柱活动受限。X线检查发现，AS的特征性变化易发生于骶髂、椎间盘、骨突、肋背和肋横突关节，最具特征性变化发生于骶髂关节，表现为软骨下骨板模糊，易侵蚀，临近骨的硬化和关节滑膜的变化，最后出现完全的骨性强直。

【关节强直性脊椎炎与葡萄膜炎】

1．AS与葡萄膜炎的相关性　AS引起或伴发的葡萄膜炎已成为葡萄膜炎的一种常见类型，Paivonsalo等研究了从1980～1988年的芬兰的1　122例内因性色素膜炎患者，发现平均每年强直性脊柱炎合并前葡萄膜炎的发病率是2．0／10万，患病率是10．3／10万。Lenoch对323例渗出性前葡萄膜炎患者分析发现，37．5%的男性患有AS，AS患者占患者总数的24．2%。Monnet报道：175例HLA－B27阳性的色素膜炎病人平均发病年龄为31岁，其中有81例（46．3%）合并有强直性脊柱炎，故他认为与HLA－B27阳性的色素膜炎联系最密切的眼外疾病是强直性脊柱炎。Correia对71例色素膜炎患者进行回顾性研究，发现有45．1%的患者合并全身性疾病，其中16／17为白塞病，7／17为强直性脊柱炎，也反映了强直性脊柱炎与葡萄膜炎的密切联系。有研究发现，AS和葡萄膜炎不管在HLA－B27阳性还是阴性的患者均是相关的，提示AS与葡萄膜炎存在内在的联系，不依赖于HLA－B27抗原。linseen等通过对10　500人的AS和葡萄膜炎的患病率的调查，证实了两者之间确实存在着内在的联系。如果AS和葡萄膜炎无关，它们仅仅HLA－B27相关，HLA－B27者同时患AS和葡萄膜炎的可能性仅有0．013%，HLA－B27者同时患AS和葡萄膜炎的可能性仅为0．000　21%，而调查结果表明，HLAB27者实际上发生AS和葡萄膜炎的频率是上述数字的30倍，HLA－B27者的频率是上述数字的50倍，故表明，不管有无HLAB27抗原存在，两者均有相关性。

2．AS患者发生葡萄膜炎的危险因素

（1）HLA－DR12：日本Konno报道，把73例前葡萄炎患者分为3组，第1组为31例强直性脊柱炎合并前葡萄膜炎，第2组为14例HLA－B27阳性的前葡萄膜炎，第3组为28例特发性前葡萄膜炎。通过对照研究发现，在第1组病人中HLA—DR12的阳性率明显高于其他组。

（2）HLA－DR8：Monowurul报道，第1组20例强直性脊柱炎合并急性前葡萄膜炎患者中有13例（65%）患者HLA－DR8阳性。第2组22例无色素膜炎的强直性脊柱炎，仅1例HLA－DR8阳性。两组表现出显著性差异，P＜0．001。结论：HLA－DR8是强直性脊柱炎患者发展为急性前葡萄膜炎的一个重要因素。

（3）LMP2基因：Maksymowych报道，用PCR法检测86例强直性脊柱炎患者的LMP2基因，结果在强直性脊柱合并急性前葡萄膜炎的患者中有68．4%具有LMP2基因，而在无合并急性前葡萄膜炎患者中仅41．7%具有LMP2基因，P＜0．02。

3．AS伴发的葡萄膜炎有以下临床特征

（1）绝大多数为前葡萄膜炎，且多为急性。Banares指出与AS相关的葡萄膜炎通常是单眼的急性前葡萄膜炎，并且有很高的复发倾向。

（2）绝大多数为男性，有报道，男性占80%。

（3）绝大多数为非肉芽肿性葡萄膜炎。

（4）绝大多数双眼受累，有报道双眼受累者占80%。

（5）葡萄膜炎往往反复发作，间隔3周～数年。

（6）葡萄膜炎一般出现于AS之后，少数也可出现于AS之前数年。

（7）AS伴发的葡萄膜炎发病率一般无季节性变化。Paivonsalo等对芬兰西南部的内因性色素膜炎发病率与季节的变化关系进行研究，结果发现在确诊为强直性脊柱炎的患者群中，急性前葡萄膜炎的发病率并不表现出季节性变化。

（8）多合并有外周关节炎：Maksymowych报道，271例强直性脊柱炎患者，其中222例白人，49例台湾人。89例白人患者合并有急性前葡萄膜炎，而其中36例（40．4%）发生外周关节炎，而133例不合并有急性前葡萄膜炎的白人患者仅有33例（24．8%）发生外周关节炎，49例台湾人中有37例（78．7%）有外周关节炎，而这37例中包含了所有的10例急性前葡萄膜炎患者。他得出结论，在强直性脊柱炎患者中，出现外周关节炎的患者更有可能发展为急性前葡萄膜炎。

4．AS伴发的急性虹膜睫状体炎的典型表现　为眼痛、畏光、流泪、睫状充血、虹膜水肿、瞳孔缩小、细小尘状KP、房水混浊、前房内渗出物或积脓、视力一般轻度下降，不遗留严重并发症，但治疗不当时，可导致一系列严重后果。值得注意的是，有些AS合并葡萄膜炎的患者出现前房出血，具体原因不明，可能与虹膜红变有关。Klemperer报道，2例强直性脊柱炎合并复发性色素膜炎者出现前房出血。Fong也报道1例强直性脊柱炎合并前葡萄膜炎患者出现前房出血。

【诊断的注意事项】　本病诊断的关键在于确定是否有AS，以达到从病因上治疗葡萄膜炎的目的。应注意以下几个方面：①注意有关AS的病史：AS最典型的病变是骶髂关节炎和背椎炎，下肢疼痛最为常见，因此对于小于40岁，疼痛时间超过3个月，晨起腰底部强直，锻炼后改善要高度怀疑本病。②HLA－B27分型：HLA－B27与AS的相关性如前述，虽无确诊意义，但对于判断是否有AS的危险性和判定葡萄膜炎有无复发的可能有重要的意义。③X线检查：对反复发作的虹膜睫状体炎患者，不管有无AS的临床表现，均应行骶髂关节X线检查，且必须告诉放射科医生，X线检查的目的是排除AS诊断，且由于AS早期关节病变不一定能辨认，故对不明结果，不能盲目排除AS的诊断。④实验室检查：血沉增快，C反应蛋白水平增高，正常红细胞贫血，碱性磷酸酶升高及血清IgA，IgM，补体、循环免疫复合物升高等，都有助于诊断。

【治疗】

1．对于AS目前尚无特异性或确实可靠的治疗方法，治疗目的是减轻疼痛和关节强直，主要的药物为非甾体消炎药、物理疗法可以预防减轻脊柱变形的发生。

2．由于AS伴发的葡萄膜炎多为急性虹膜睫状体炎，易发生虹膜后粘连，所以应尽早给予扩瞳治疗，由于此种葡萄膜炎病程较短，目前公认的治疗方案是大剂量糖皮质激素并迅速减量的方法进行治疗，可局部频繁点眼或结膜下注射或全身给予糖皮质激素，患者一般不遗留永久的后遗症。近几年有报道用水杨酸偶氮磺胺吡啶治疗：Benitez报道，22例前葡萄膜合并强直性脊柱炎患者，其中第1组（10例）接受口服水杨酸偶氮磺胺吡啶治疗，第2组（12例）未治疗，随访3年，结果两组的葡萄膜炎发病率有统计学意义上的显著差别（P＝0．016）；第2组的急性期患者血房水屏降的渗透系数（使用荧光度测定法）明显较第1组更高（P＝0．019）。他得出结论：水杨酸偶氢磺胺吡啶有益于防止合并有强直性脊柱炎的前葡萄膜炎的复发并能减轻其严重的炎症反应。台湾桃园Huang　JL亦有类似报道。对于发生白内障和青光眼的患者，则应采取相应的手术治疗，对于慢性炎症引起的玻璃体混浊患者，可行玻璃体切除术，此方法有很好的治疗效果。