胸膜基本病变

（一）胸腔积液

胸腔内积存液体称为胸腔积液。液体可为渗出液、漏出液、血液及乳糜液。胸腔积液常见的原因有结核、炎症、肿瘤转移及外伤，也见于全身性系统性疾病，如结缔组织疾病。

1．游离性胸腔积液　游离性胸腔积液最先积存在后肋膈角，因为后肋膈角的位置最低。大约300ml以下的少量积液时在立位后前位X线胸片难以显示液体，或仅见肋膈角变钝。中等量胸腔积液的液体上缘呈外高内低的弧形（图4－29）。大量胸腔积液时肺野呈均匀致密阴影，或仅有肺尖部保持透明影像。中等量及大量胸腔积液引起纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降。

2．限局性胸腔积液　胸腔积液位于胸腔某一个局部称为限局性胸腔积液，如包裹性积液、叶间积液、肺底积液和纵隔积液等。

（1）包裹性积液：由于脏层和壁层胸膜粘连使胸腔积液位置局限称为包裹性积液。侧后胸壁及下胸部多见。病变与X线呈切线位时表现为自胸壁突向肺内的半圆形或扁丘状阴影，边缘清楚，与胸壁的夹角呈钝角（图4－30）。CT扫描可分辨出包裹内液体和增厚的胸膜。

图4－29　游离胸腔积液X线表现

右侧下肺野密度增高，增高区上缘呈反抛物线

图4－30　包裹性积液X线表现

左侧下胸壁局限性向内突出扁平高密度影，边缘部与胸壁形成钝角

（2）叶间积液：局限于水平叶间裂或斜裂的胸腔积液称为叶间积液。侧位胸片易于显示液体与胸膜的关系（图4－31）。

（3）肺底积液：聚积在肺底与隔肌之间的液体称肺下积液。多为单侧，以右侧多。因液体将肺下缘向上推移，其上缘呈圆顶状，易误为膈肌升高（图4－32）。如见有胃泡，可见胃泡与“膈”面距离增加；取卧位检查（包括CT），液体可流至胸腔上部，并见膈肌位置正常，呈游离积液表现。

图4－31　叶间积液X线表现

A．胸部正位像，显示右肺门部高密度影；B．侧位像，显示上中叶之间梭形致密影，边缘光滑

图4－32　肺底积液X线表现

左侧“膈”位置升高，但最高点位置偏外

（二）气胸与液气胸

气胸是指空气进入胸膜腔内。气胸的原因有胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺等。当胸膜破裂口具有活瓣作用时，进入胸腔的气体不能排出或较少排出则形成张力性气胸。气胸的影像表现为肺体积缩小，壁层与脏层胸膜之间形成无肺纹理的气胸带（图4－33）。CT更易发现少量气胸。液气胸是胸膜腔内同时有液体与气体（图4－34）。液气胸的原因为支气管胸膜瘘、胸部外伤、手术及胸膜穿刺后。气体和液体较多时立位胸片可见气－液平面横贯胸腔，仰卧位CT扫描形成气在前，液在后的气－液平面。

（三）胸膜增厚、粘连及钙化

胸膜增厚、粘连及钙化的原因为炎症性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤后出血机化等。轻度胸膜增厚表现为肋膈角变钝，膈运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，在胸部外侧及后缘沿胸膜下有带状密度增高影或更广泛的密度增高影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，肋膈角闭锁，膈顶变平，膈升高，膈运动减弱或消失（图4－35）。纵隔可向患侧移位。胸膜钙化时在肺野边缘呈不规则片状高密度阴影。包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规则形。

图4－33　气胸X线表现

胸部正位像显示左侧上下叶被向肺门侧压缩，胸腔透过度减低，无肺纹理，肋间隙增宽，纵隔向右侧移位，膈位置降低

图4－34　液气胸CT表现

右侧胸腔内气体与液体形成气－液平面。被压缩的右肺叶可见肺大疱

图4－35　胸膜肥厚、粘连和钙化X线表现

胸部正位像显示左侧胸壁高密度影，其中可见条形钙化。局部胸廓塌陷，肋骨辐辏，纵隔向病侧移位，膈位置升高，膈肋角消失

（四）胸膜肿瘤

胸膜肿瘤有间皮瘤、肉瘤及转移瘤。在胸部影像上可表现为单发或多发的肿块，呈半球形、扁丘状及不规则形状，边缘清楚。恶性肿瘤常伴有胸腔积液、胸壁肿块及肋骨破坏（图4－36）。

图4－36　胸膜肿瘤CT表现

右侧后外胸壁见半圆形隆起性肿物，表面光滑，与胸壁移行处见胸膜增厚

CT检查对胸膜病变的诊断与鉴别诊断有重要意义：可以发现100ml以下的积液；可以发现微小量的气胸；可以发现轻度肥厚的胸膜；可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变，确定病变的来源；可根据病变的CT值确定病变是液性、实性或脂肪性；胸腔积液时增强扫描有利于胸水性质诊断，炎性病变胸膜强化多呈均匀一致的强化，恶性病变可表现为胸膜厚薄不均或呈多结节状。