（一）病理基础
由动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄是冠心病的基本病变。最常见于前降支，其次为左回旋支、右冠状动脉及左冠状动脉主干。当狭窄＞50%时，部分患者运动时可导致心肌缺血，完全闭塞时可发生心肌梗死。若缺血或梗死面积较大，累及乳头肌或室间隔时，可引起室壁瘤、二尖瓣关闭不全或室间隔破裂。
（二）主要临床表现
阵发性胸痛，常与劳累、情绪激动有关（心绞痛），一旦发生左室衰竭，可有呼吸困难、咳嗽、咯血及夜间不能平卧等。心电图示ST段下移，T波倒置、心肌梗死等。
（三）影像表现特点
目前，多层CT冠脉造影是方便、经济和比较有效地显示冠状动脉粥样硬化血管的良好检查方法。其三维立体图像（容积成像）可以直接显示动脉管腔狭窄的程度和整体分布情况；利用血管分析软件可以显示并测量血管的狭窄程度，观察冠状动脉壁粥样硬化斑块的脂核。测量斑块的CT密度可以大致判断斑块类型，CT值较低的斑块富含脂质为软斑块，容易破裂栓塞远端的动脉分支；CT值较高的斑块富含纤维，更高的有钙化的斑块是不易脱落的稳定斑块（图5－30）。
图5－30 冠状动脉CTA曲面重建图像
A．右侧冠状动脉近段管腔内支架，形态良好，管强通畅，远段血管管壁可附壁斑块形成，管腔狭窄；B．左前降支近段附壁斑块，管腔重度狭窄
血管造影是诊断冠状动脉狭窄的金标准，显示狭窄的程度比较可靠。血管内超声是观察血管壁斑块的金标准。MRI动态增强扫描可以评价心肌血流灌注和心肌活力。超声心动图可无创地评价心肌缺血和心肌梗死导致的室壁阶段性运动异常和心脏结构的改变，如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流和附壁血栓形成等。核素显像采用单光子发射型断层显像仪（SPECT）心肌灌注显像负荷试验对冠心病心肌缺血、梗死的检测、预后评估及治疗方案的选择均有一定的临床价值，而18F－脱氧葡萄糖（F－DG）正电子发射断层仪心肌代谢显像是鉴别存活心肌与坏死心肌的金标准。
（四）主要鉴别诊断及鉴别要点
心肌病：冠状动脉检查无异常所见。
（李佩玲 吴学胜）
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