生物性危害因素的职业防护

注射室的患者具有诊断不明确、流动性大、病种复杂的特点，许多患者患有传染性疾病，因此，护理人员面临的生物性危害因素相对较高。本节重点介绍以下4种常见疾病的暴露途径及其防护措施。

一、护理流行性感冒患者的职业防护

流行性感冒（influenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙3种类型，其中甲型流感病毒已多次引起世界性的大流行；乙型病毒引起类似甲型病毒的感染症状，可呈暴发或小流行；丙型病毒致病性相对较弱，未见变异，常呈散发流行。临床特征均为起病急骤，上呼吸道症状较轻，而发热与全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速，在诸多传染病中高居首位。流感患者及隐性感染病毒携带者为主要传染源，主要通过呼吸道经空气飞沫传播，也可通过被病毒污染的用物间接传播。流感在一年四季均可发生，一般多发生于冬、春季，于2～3周内病例达高峰。该类患者常于发病期间到诊所注射室进行诊治活动，护理人员在对患者进行护理的过程中，与患者或可疑患者密切接触，易受到传染，故需加强职业防护。

【临床表现】

流感全年均可发病，以冬、春季多见。流感潜伏期一般为1～3d。症状通常较普通感冒重，呼吸道症状较轻，主要以高热、头痛、乏力等全身中毒症状为主。少数患者可有腹泻、水样便。发热3～5d后消退，但患者仍感乏力。年幼及老年流感患者，原有基础疾病或免疫受抑制的患者感染流感，病情可持续发展，出现高热、全身衰竭、剧烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、发绀。流感常见的并发症有细菌性上呼吸道感染，如气管炎或支气管炎、细菌性肺炎等。在发病期间，有相当数量的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，往往难以区别。

【流感的职业暴露】

1．感染源 流感职业暴露的感染源主要是患者和隐性感染者，动物也可能成为重要的储存宿主和中间宿主。病毒主要存在于患者的鼻涕、口涎、痰液中，一般感染后1～5d内均具有传染性，以病初2～3d传染性最强。患者和感染者经咳嗽、喷嚏或说话的方式将流感病毒散播到空气中，通过空气飞沫和间接途径（如污染的物品）传播。

2．途径

（1）吸入空气中带毒的飞沫：流感患者的鼻咽部有大量的流感病毒，当患者咳嗽、打喷嚏，甚至说话时，病毒均可随着飞沫飘入空气中。流感病毒主要通过空气飞沫传播。实验证明，在空气相对静止的室内，带有病毒的飞沫，大多数要在30～60min后才能从空气中消失，甚至在空气中飘浮长达30h。在农村及一些小城市社区的患者症状较轻时，往往集中在诊所注射室做诊疗。因此，注射室有时因患者较多导致空气污浊，或因寒冷及使用空调而门窗紧闭，室内、外的空气很难交换，房间里空气中的病毒数量很多，护士在这种环境中工作，很容易通过呼吸道吸入这些病毒而导致感染。

（2）接触病毒污染物：流感病毒还可通过被病毒污染的用物间接传播。流感患者的鼻涕、涎液以及痰液中含有大量的流感病毒，患者由于用手擤鼻涕被病毒污染，未洗的手接触各种物品如门把手、桌椅等，使其受到污染；或因患者随便吐痰而污染某些物品。有证据表明，病毒可在这些物体上存活达3h以上，护士可因接触这些物品而受到流感病毒的感染。此外，护士还可因为流感患者测量体温等操作而感染。

3．危险性 人群对流感病毒普遍易感。据报道，护士与流感患者的频繁接触，可导致10%的护士感染流感病毒。

【职业暴露的预防】

1．隔离感染源 流感患者是主要的传染源，病初2～3d传染性最强。因此对确诊和高度怀疑的流感患者采取有效的呼吸道隔离措施，时间为1周或至退热后2d。密切接触者，进行医学观察3d，如出现症状者立即隔离。教育患者咳嗽、打喷嚏、大笑时掩捂口鼻，或尽量戴口罩，并早期实施对症处理和抗病毒治疗，从而减少疾病的传播。

2．杀灭流感病毒

（1）流感病毒的抵抗力：流感病毒不耐热，加热100℃1min或56℃30min可以灭活，不耐酸，对日光、紫外线、干燥、酸、乙醚、甲醛与乙醇及常用消毒剂均很敏感，食醋也可灭活。

（2）消毒：①空气消毒。注射室内应阳光充足，通风良好。每日开窗换气数次，使空气流动，保持空气清洁、新鲜，驱散病毒。或在室内安装排风扇促使空气排出，改善工作环境，减少流行性感冒传播的机会。空气可用食醋（每立方米空间用食醋5ml）、乳酸、过氧乙酸或环氧乙烷密闭熏蒸。或可使用紫外线照射，一般2／d，2h／次。②分泌物及污染物的消毒。患者呼吸道分泌物和污染物用3%氯氨溶液或10%～20%漂白粉乳剂消毒，用具在阳光下暴晒2h或用0．5%过氧乙酸浸泡15～30min。患者离开病室后可用0．2%～5%漂白粉澄清液擦拭家具，喷洒地面，通风透气，紫外线照射等方法进行终末消毒。

3．防护措施

（1）个人防护：护士在进行护理工作时应积极采取个人防护措施，戴口罩阻挡吸入带病毒飞沫，护理患者后应及时、有效洗手，必要时进行手消毒，尽量避免用未经清洁、消毒的手去触摸自己的脸部，避免通过间接接触被污染的物品而感染流感。

（2）接种疫苗：预防流感的基本措施是接种流感疫苗，对降低发病率及由于流感而导致的并发症有一定的作用。注射室的护士可应用流感疫苗进行预防。应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种，可获得60%～90%的保护效果。但对鸡蛋过敏、过敏体质、有严重疾病的人不宜接种流感疫苗。

（3）药物预防：在流感期间，对易感人群及尚未发病者可服用利巴韦林（病毒唑）或金刚烷胺，或以利巴韦林滴鼻，进行预防。金刚烷胺仅对甲型流感有预防和治疗作用，对乙型流感病毒无效。剂量为成人0．1g／d，2／d，连服7～14d，可缩短病程并减少病毒的释放。由于该药有中枢神经系统的副作用，老年人及血管硬化者慎用，孕妇及乳母忌用。

【疫情报告】

流感为乙类法定报告的传染病，各医疗单位要切实做好疫情报告工作。诊所医务人员发现流感患者或疑有本病流行应及时（城镇于12h内，农村于24h内）向当地卫生防疫机构报告疫情，采集急性期患者标本进行病毒分离及抗原检测。

二、护理水痘和带状疱疹患者的职业防护

水痘（varicella，chickenpox）及带状疱疹（herpes zoster）是由同一种病毒——水痘－带状疱疹病毒（varicella－zoster vrius，VZV）引起的两种不同表现的疾病。水痘是小儿常见急性传染病，临床特征主要是分批出现的皮肤黏膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂，但全身症状轻微。带状疱疹多见于成年人，其特征是沿身体单侧感觉神经的相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴有局部神经痛。

【临床表现】

水痘呈全球分布，全年均可发生，多见于冬、春季节，散发性。其潜伏期为12～21d，平均14d。临床上分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，如低热、头痛、乏力、全身不适、咳嗽等，持续1～2d即进入出疹期。一般水痘皮疹经过斑疹、丘疹、疱疹、结痂四个阶段，但最后一批皮疹可在斑疹丘疹期停止发展、消退。水痘皮疹先后、分批、持续出现，每批历时1～6d，皮疹数目不等，数目越多，全身症状越重。呈向心性分布，先出现在躯干和四肢近端，躯干部皮疹最多依次为头面部、四肢远端、手掌及足底。水痘为自限性疾病，10d左右自愈。常见并发症有：水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等。

带状疱疹多见于成年人，90%的病例为50岁以上老年人或有慢性疾病及免疫缺陷者。其潜伏期难以确定，发疹前数日局部皮肤常有瘙痒，感觉过敏，针刺感或灼痛感，局部淋巴结可肿痛，部分病人可出现低热或全身不适。1～3d后沿周围神经分布皮肤出现成簇的皮疹，数簇连接成片，水疱成批发生。疱疹多限于身体一侧，很少超过躯干中线，5～8d后水疱内容浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂，一般不留瘢痕，病程2～4周。

【职业暴露】

1．感染源 病人为唯一传染源。出疹前1d至完全结痂均有传染性。病毒存在于病变皮肤黏膜组织、疱疹液及血液中，可随鼻咽分泌物排出体外。接触带状疱疹病人可引起水痘，但不会发生带状疱疹。

2．途径 水痘的传染性很强，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，也可通过污染的用具传播，处于潜伏期的供血者可通过输血传播。

3．危险性 人群普遍易感。

【职业暴露的预防】

1．隔离感染源 一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后7d。带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触。

2．水痘带状疱疹病毒的消毒

（1）抵抗力：VZV只有一个血清型，在体外抵抗力弱、不耐酸、不耐热，对一般的消毒剂均敏感，在痂皮中不能存活，但能在疱疹液中－65℃下存活8年。

（2）消毒：①空气消毒。注射室内应保持良好的通风，每日开窗换气数次，使空气流动，驱散病毒。注射室内每天用紫外线灯照射消毒2次。②物品消毒。对病人接触过的用品表面，如体温表、血压计等用含氯消毒液擦拭，注射室内地面用1∶50的含氯消毒液雾化喷洒，患者的衣物、被褥可用消毒液清洗或用过氧乙酸熏蒸。尽量使用一次性物品，病人的生活垃圾、血液、体液及分泌物集中焚烧处理。

3．防护措施

（1）个人防护：护理人员接触水痘或带状疱疹患者时，必须戴好口罩，有条件者应穿隔离衣。执行护理操作后洗净双手，防止交叉感染。

（2）接种疫苗：①主动免疫。最为有效的方法是对易感者进行疫苗接种，有效率达到68%～100%，可以持续10年以上。②被动免疫。对于有细胞免疫功能缺陷、正在应用免疫抑制剂者或患有白血病、淋巴瘤或孕妇接触了水痘患者，应在接触后12h内，使用水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌内注射，可降低发病率或减轻症状。

三、护理细菌性痢疾患者的职业防护

细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是由志贺菌属（genus shigellae）细菌引起的肠道传染病。临床主要表现为畏寒、高热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便及里急后重等，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。本病终年散发，但夏、秋季可引起流行。

【临床表现】

潜伏期一般为1～3d（数小时～7d）。

1．急性菌痢 可分为3种类型。

（1）典型（普通型）：起病急，畏寒、发热，多为38～39℃，伴头晕、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，继则呈黏液或黏液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠型。病程1周左右。少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒、电解质紊乱，发生继发性休克。

（2）非典型型（轻型）：一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，3～5／d，黏液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为4～5d。

（3）中毒型：此型多见于2～7岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。

2．慢性菌痢 病情迁延不愈超过2个月以上者称为慢性菌痢。多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。

【职业暴露】

1．感染源 包括急、慢性菌痢病人和带菌者。

2．途径 主要是通过粪－口传播，包括以下4种途径。

（1）日常生活接触型传播：主要通过污染的手而传播，这种接触是非流行季节中散发病例的主要传播途径。如桌椅、玩具、公共汽车扶手等，均可被痢疾杆菌污染，若用手接触上述污染物后，即可带菌，如果马上去抓食品，或小孩有吸吮手指的习惯，就会把细菌送入口中而致病。

（2）食物型传播：近年来食物型暴发较以往多见。痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1～2周，并可在葡萄、黄瓜、凉粉、西红柿等食品上繁殖，所以食用生冷食物及不洁瓜果可引起菌痢发生。

（3）水型传播：痢疾杆菌污染水源可引起暴发流行。若病人与带菌者的粪便处理不当，水源保护不好，被粪便污染的天然水、井水、自来水未经消毒饮用，常是引起菌痢暴发的根源。

（4）苍蝇传播：苍蝇有粪、食兼食的习性，极易造成食物污染，不少地区观察到痢疾的流行与苍蝇生长期一致。

对于诊所护理人员而言，主要的暴露途径是日常生活接触。接触被病人污染的门、桌椅等用具以及护理病人后未彻底有效洗手而被感染。

3．危险性 人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间较短，并且不同菌群和血清型之间无交叉免疫，易于反复感染。

【职业暴露的预防】

1．隔离感染源 应隔离急、慢性病人和带菌者，定期进行访视，给予彻底治疗，直至大便培养呈阴性。

2．志贺菌的消毒 志贺菌的抵抗力比其他肠道杆菌弱，加热60℃10min可被杀死。志贺菌在体外生存力较强，可在蔬菜及污染物上生存1～3周，温度越低，其生存时间越长。对苯扎溴铵、过氧乙酸、苯酚等消毒剂敏感。

3．防护措施

（1）环境消毒：认真做好“三管一灭”（管粪便、管水、管饮食、灭苍蝇）工作。对患者的粪便应进行严格消毒隔离。病人接触过的如门把手、桌椅等东西，可用3%漂白粉澄清液消毒处理。病人的衣服、被褥可在日光下暴晒。注射室内空气用过氧乙酸1g／m3熏蒸1h，或用30W功率的紫外线灯轮流照射，每方位照射30min。地面、墙面、门窗及家具可用0．5%过氧乙酸、84消毒液（1∶100）擦洗。

（2）个人防护：①搞好个人卫生。注意饮水卫生和饮食卫生，不用手拿熟食或食品，喝开水不喝生水；食物要新鲜，不吃变质、不洁、生冷、生腌食物，不食生的海、水产品，不吃腐败、变质食物；瓜果要洗净或去皮再吃，剩余的食品要正确存放，食用前要彻底加热；把好“病从口入”这一关。②严格洗手。护理患者后应一般用84消毒液（1∶100）浸泡2min后用流水冲净。接触患者的排泄物时要戴手套。注射室内设置脚踏式或感应式自来水开关，以减少细菌污染。③提高抗病能力。日常生活中，加强体育锻炼或健身活动，保证充足睡眠，合理膳食，增强体质。

四、护理霍乱患者的职业防护

霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，曾引起7次世界性大流行。在我国属于甲类传染病。临床表现轻重不一，一般以轻症多见。典型临床表现为：起病急，剧烈腹泻、呕吐及由此引起的脱水、电解质及酸碱失衡、循环衰竭。

【临床表现】

潜伏期一般为1～3d（数小时～7d）。霍乱病情表现轻重不一。古典生物型和O139型霍乱弧菌引起的疾病，症状较严重；埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者较多，无症状的病原携带者亦较多。典型病例的病程可分为3期。

1．泻、吐期 腹泻是发病的第一个症状，其特点多数不伴有腹痛及里急后重感，无明显全身中毒症状。少数患者有腹部隐痛。大便量多次频，初为黄色稀水便，腹泻严重者排出白色浑浊的“米泔水”样大便。有肠道出血者排出洗肉水样大便或柏油样便。其次是呕吐，呕吐一般发生在腹泻之后，多呈喷射状，次数不多。呕吐物初为胃内食物，后为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物。轻者可无呕吐。一般不发热，仅少数人有低热，此期持续约数小时，多不超过2d。

2．脱水虚弱期 频繁的泻、吐，使体内大量水分和电解质丧失，患者出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者可出现循环衰竭。本期病程一般持续数小时至2～3d。

（1）脱水：可分为轻、中、重3度。轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，一般失水1 000ml。中度脱水可见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降，尿量减少，失水3 000～3 500ml。重度脱水者出现皮肤干皱，声音嘶哑，两颊深凹，神志淡漠或不清的“霍乱面容”，病人极度无力，尿量减少，失水约4 000ml。

（2）代谢性酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者出现库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，可有神志意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。

（3）肌肉痉挛：由于呕吐、腹泻使得大量的盐丧失，低钠血症可引起腓肠肌和腹直肌痉挛，临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉强直状态。

（4）低血钾：频繁的腹泻使钾盐大量丧失。临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，甚至出现心律失常。

（5）循环衰竭：严重失水导致低血容量性休克。出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。

3．恢复期及反应期 腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，尿量增加，体力逐渐恢复。但有少数患者可有反应性低热，持续1～3d后自行消退。

【职业暴露】

1．感染源 霍乱是经口感染的肠道传染病，病人和带菌者是霍乱的主要传染源。患者在发病期间可连续排菌5～14d，尤其是中、重型患者吐、泻物中菌量较多，是重要的感染源。轻型患者和隐性感染者因缺乏特征性表现而易被忽视，得不到及时的隔离和治疗，易造成霍乱播散。患者及隐性感染者的粪便及排泄物污染水源和食物后可引起传播。其次，日常生活接触和苍蝇也起传播作用。

2．抵抗力 霍乱弧菌对热、干燥、酸及一般消毒剂均非常敏感，但对低温和碱耐受力强。干燥2h或加热55℃ 10min，该菌即可死亡，一般煮沸1～2min或日光下暴晒1～2h即可杀灭。在正常胃酸环境中，可存活4min。消毒剂使用常规用量和时间均可达到消毒目的。2%漂白粉、0．2%～0．5%的过氧乙酸溶液可立即杀死。用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存。但霍乱弧菌在外界有一定的存活力，尤其是埃尔托生物型具有变异性，遇到不利生长的外界环境时，变异株可以存活。

3．职业暴露的原因

（1）个人抵抗力下降：有研究发现，免疫功能低下、胃酸过少者是感染霍乱弧菌的重要危险因素。若护理人员体质下降，抵抗力降低，或患胃部疾患时，以及个人有不良的职业卫生习惯等情形下极易感染霍乱弧菌。

（2）密切接触：患者的排泄物中含有大量的霍乱弧菌，医院的门诊、急诊，传染病房等场所的护理人员因工作需要在密切接触剧烈吐泻的患者时，极可能因吐泻物的飞溅或消毒隔离不彻底而感染霍乱弧菌。

4．职业暴露后的危险性 人群对霍乱弧菌普遍易感，且多为隐性感染（约占75%），新感染区中成人发病率高。

【职业防护】

1．管理传染源 城市社区的诊所医务人员发现霍乱病患者，可立即转送到当地防疫机构指定医院的肠道门诊。当地无条件转送的，应在每年5月1日至10月1日期间建立肠道门诊，发现患者立即按照甲类传染病实行强制管理。对病人进行隔离治疗，直至症状消失6d后，并隔日粪便培养1次，连续3次致病菌阴性者才可解除隔离；为患者准备专用容器以供吐泻，并对吐、泻物及容器、食具等集中彻底消毒处理，防止传染源的播散。对疑似患者实行隔离检疫，接触者应检疫5d。

2．隔离措施 霍乱患者应住单间，门上有“严密隔离”标记。门口设有消毒液浸泡的脚垫，门把手包以消毒液浸湿的布套（84消毒液，浓度为1∶100）。病床内设备固定、专用，室内物品须经严密消毒处理方可拿出室外。患者的生活用具、便器、排泄物均按不同的方法严格消毒处理。病室每日消毒，患者出院、死亡，其病室必须进行严格的终末消毒。禁止患者出病房，禁止探视和陪住。

3．消毒措施

（1）环境消毒：做到“三管一灭”，即管理饮食、水源及粪便、消灭苍蝇；加强用水消毒及食品的管理，改善环境卫生，杀蛆灭蝇、进行粪便的无害化处理；病室空气用过氧乙酸1g／m3熏蒸1h，或者30W功率的紫外线灯轮流照射，每方位照射30min。地面、墙面、门窗及家具可用3%～5%来苏儿溶液、0．5%过氧乙酸、84消毒液（1∶100）擦洗。

（2）患者用物的消毒：①患者的日用品如玻璃、搪瓷类物品可用0．2%过氧乙酸或84消毒液（1∶100）浸泡30min，再用清水冲净。痰盂、便器可以用84消毒液（1∶100）浸泡30min后洗净备用。②患者使用过的棉絮、枕芯、毛毯、褥垫等可用甲醛溶液80ml加高锰酸钾40g／m3熏蒸6h；衣服被单可用84消毒液（1∶100）浸泡30min再送出进行高压蒸汽灭菌；被污染不再使用的纸类、布类物品可进行焚烧。③运送患者的平车、担架、床及轮椅等可用0．2%～0．4%过氧乙酸、84消毒液（1∶100）擦拭30～60min。④患者使用过的血压计、手电筒、听诊器、热水袋等可用84消毒液（1∶100）或0．5%过氧乙酸溶液擦拭消毒；体温计可用0．5%过氧乙酸溶液浸泡30min。

（3）患者排泄物的消毒：患者的吐泻物每1 000ml加漂白粉5～10g搅匀，加盖消毒2h后再倒入便池。成形大便1份加2份0．1%～0．2%过氧乙酸或10%～20%漂白粉乳剂搅匀，加盖静置2h后倒入便池。少量痰可装入纸盒内焚烧或加等量0．5%过氧乙酸，加盖消毒30～60min。

4．个人防护

（1）使用防护用品：护理人员进入霍乱患者严密隔离病房时，必须穿隔离衣、裤，戴口罩、帽子，换隔离胶鞋。

（2）重视洗手：接触患者后应严格消毒双手。一般用0．2%～0．5%过氧乙酸或84消毒液（1∶100）浸泡2min后用流水冲净。接触患者的呕吐物或排泄物时要戴手套。病房内设置脚踏式或感应式自来水开关，以减少细菌污染。

（3）药物预防：接触霍乱患者的护理人员可连服诺氟沙星2d进行预防。

（4）增强机体免疫力：护理人员在日常生活中讲究个人卫生，锻炼身体，不喝生水，饭前、便后洗手。在患有胃病或者抵抗力下降的情况下减少或避免接触霍乱患者。霍乱弧菌死菌疫苗的预防接种对提高人群免疫力有一定效果。霍乱减毒活疫苗中的CVD103－HgR有效率为62%～100%，效果至少维持6个月。

【疫情报告】

霍乱为甲类强制管理传染病，各级医疗单位要切实严密做好疫情报告工作，发现霍乱患者在城镇要求6h内上报当地卫生防疫部门，在农村不得超过12h。疫情报告是控制和预防霍乱的重要信息，因此，及时、准确地报告霍乱疫情是每一位医务人员应尽的社会责任。